9. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения. Клиника и инструментальная диагностика. Показания к операции и методы хирургического лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

Осложнения ГПОД:

·Рефлюкс-эзофагит;

·Пептическая язва пищевода;

·Пептическая стриктура пищевода;

·Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);

·Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод

пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки);

·Ущемление грыжи;

·Перфорация пищевод

все эти осложнения являются результатом рефлюксэзофагита, под которым понимают воспалительный процесс в пищеводе, развивающийся вследствие заброса в него желудочного или кишечного содержимого

Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Послеоперационные осложнения:

·дисфагия;

·гастростаз.

Клиника диагностика. Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще возникает в ночное время, боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении. При наклоне туловища вперед боли часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия. Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях. Тяжелый рефлюксэзофагит часто сопровождается дисфагией. Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное, диапедезное.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование. При аксиальной грыже в грудную полость смещен весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход

располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества

из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищевода дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов

эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода; исследование является весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета;

эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Сцинтиграфия пищевода

Показания к операции и методы хир вмешат

Хирургическое лечение показано при наличии больших грыж, не поддающихся консервативному лечению, пептическом болевом эзофагите с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, ущемлении грыжи, перфорации пищевода, наличие осложнений, кровотечении, пептической стриктуре пищевода, выраженной регургитации и легочных осложнениях.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупрежде­ния развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно дополнить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показанием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка. При этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к фундопликации, необходимо расширить грыжевые ворота. Обычно для этого достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях высокой кислотности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.