18. Тромбоз глубоких вен. Определение понятия. Этиопатогенез. Классификация. Консервативное лечение. Профилактика.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов (кровяных сгустков) в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей и таза.

Этиология.

1. Тромбофилические состояния: дефицит естественных ингибиторов коагуляции (антитромбина III, протеинов С и S, кофактора II гепарина), нарушения функции фибринолитической системы (дисфибриногенемия, аномальные формы плазминогена), заболевания крови, сопровождающиеся полицитемией и увеличением вязкости, повышенная адгезивность и агрегация тромбоцитов, аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы, оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, прием эстрогенсодержащих гормональных препаратов, злокачественные новообразования.

2.Повреждение венозной стенки. прямое повреждение сосудов при постановке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и др.), протезировании вен, травмы, операции. К повреждению эндотелия ведут гипоксия, вирусная атака, эндотоксины. Выделяемые опухолевыми клетками вещества также могут вызывать изменения и повреждения венозной стенки. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания, сепсис включают механизм, получивший название системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого количества биологически активных соединений. Дилатация, превышающая на 20% и более исходный диаметр вены, почти у всех пациентов сопровождается развитием флеботромбоза.

3.Нарушение кровотока. Варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, маткой, костными фрагментами), разрушение клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Иммобилизация, которая приводит к нарушению функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей (длительное соблюдение постельного режима, длительный перелет или продолжительное путешествие в автомобиле, после обширных оперативных вмешательств, особенно по поводу онкологических заболеваний, при переломах нижних конечностей, протезировании бедренных и коленных суставов, инсультах и при параличах иной природы, у терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим).

Патогенез. В развитии тромбозов вен важную роль играет изменение эндотелия сосудов на пораженной конечности. Повреждение эндотелия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Указанные факторы приводят к образованию тромбов. Формированию тромба способствует тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло. В большинстве случаев тромб берет начало в венозных синусах голени — сравнительно больших, слепо заканчивающихся полостях в икроножных мышцах, которые открываются в глубокие вены голени. Когда пациент лежит без движений, с прижатыми к операционному столу или к постели икроножными мышцами, в указанных синусах возникает застой крови, способствующий формированию тромбов. Этому благоприятствует изменение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. У оперированных больных тромбообразование в глубоких венах голени в большинстве случаев начинается уже на операционном столе. Тромбы, локализующиеся в синусах и мелких венах голени, чаще подвергаются спонтанному лизису, и только у 20% больных они распространяются на вены бедра и выше.

Классификация

Локализация тромбоза:1.Тромбоз в системе нижней полой вены: поверхностных вен (тромбофлебит большой и/или малой подкожных вен, передней брюшной стенки); глубоких вен (голени, бедра, забрюшинного пространства — подвздошных, гонадных, почечных, печеночных и нижней полой вен); перфорантных вен (голени и/или бедра).

2.Тромбоз в системе верхней полой вены: поверхностных вен (тромбофлебит основной и/или головной вены руки, наружной яремной, вен грудной стенки); глубоких вен (предплечья, плеча, подмышечной, подключичной, яремной, безымянной и верхней полой вен).

Характер тромбоза: восходящий (из дистальных отделов венозной системы в проксимальные); нисходящий (из проксимальных отделов венозной системы в дистальные); биполярный (возникает одновременно на разных уровнях венозной магистрали); симультанный (возникает одновременно в венах разных конечностей или разных венозных бассейнах); окклюзивный; неокклюзивный (флотирующий (эмболоопасный) и пристеночный); сегментарный; распространенный.

Степень гемодинамических нарушений в конечности (при тромбозах глубоких вен): легкая; среднетяжелая; тяжелая (синяя флегмазия).

По характеру фиксации тромба: флотирующий, пристеночный, окклюзивный.

Осложнения: ТЭЛА; венозная гангрена; посттромбофлебитическая болезнь.

Консервативное лечение

Главная цель: предотвратить рост тромба, его отрыв и развитие ТЭЛА, восстановить проходимость вен .

Основные методы:

Антикоагулянтная терапия (основа лечения):

Прямые антикоагулянты (гепарины) — вводятся внутривенно или подкожно для быстрого эффекта.

Непрямые антикоагулянты (варфарин, новые оральные антикоагулянты — НОАК) — назначаются длительно (3–6 месяцев, иногда пожизненно).

Тромболитическая терапия (строго по показаниям): применяется при массивных проксимальных тромбах; риск кровотечений, поэтому используется ограниченно .

Компрессионная терапия: ношение компрессионного трикотажа (2–3 класс компрессии) для нормализации кровотока и профилактики посттромбофлебитического синдрома;

Режим:

в острой стадии — постельный режим до стабилизации состояния и устранения угрозы эмболии;

постепенное расширение двигательной активности под контролем врача.

Симптоматическая терапия:

обезболивающие средства;

противовоспалительные препараты (по показаниям);

Профилактика

Первичная профилактика (для групп риска):

активный образ жизни, регулярная физическая активность;

борьба с гиподинамией (при сидячей работе — разминка каждые 1–2 часа);

контроль веса и питьевого режима (профилактика сгущения крови);

отказ от курения;

ношение компрессионного трикотажа при перелетах, беременности, варикозе .

Вторичная профилактика (после перенесённого ТГВ):

длительный приём антикоагулянтов по назначению врача;

использование компрессионного трикотажа ежедневно;

регулярное наблюдение у флеболога/сосудистого хирурга;

своевременное лечение сопутствующих заболеваний (варикоз, сердечная недостаточность)