4. Аутоиммунный тиреоидит. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.

Хронический аутоиммунный (лимфоматозный) тиреоидит (ХАИТ) — хроническое заболевание щитовидной железы аутоиммунного происхождения, было описано Х. Хашимото в 1912 г. Заболевание чаще наблюдается у женщин и наиболее часто диагностируется среди известных патологий щитовидной железы. 

Клиника. Изначально, на протяжении некоторого времени, больные не высказывают никаких жалоб. Постепенно с течением времени регистрируют медленное развитие клинической картины снижения функции щитовидной железы, вместе с тем в части ситуаций будет отмечаться прогрессирующее уменьшение размеров железы или же наоборот ее увеличение. По сути – клиника гипотиреоза.

Диагностика строится на обнаружении больших критериев:

1. первичный гипотиреоз (причем возможен как манифестный, так и устойчивый субклинический); - повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т3 и Т4

2. присутствие антител к ткани щитовидной железы; - появление антител к тиреопероксидазе (ТПО)

3. ультразвуковые критерии аутоиммунной патологии: уменьшение или увеличение щитовидной железы, повышение ее эхогенности, неоднородность, размытость и увеличение контура за счет отека.

Некоторые состояния, с которыми проводят дифференциальную диагностику:

• Подострый тиреоидит (де Кервена). При нём обычно отсутствует гипертермия с гектическим характером температуры, болевой синдром менее интенсивный, чем при остром тиреоидите. При осмотре в передней части шеи пальпируется твёрдая щитовидная железа, которая может не смещаться при глотании из-за спаянности с окружающими тканями. 

• Диффузный токсический зоб. Для него также характерно диффузное снижение эхогенности ткани, но это не позволяет дифференцировать АИТ и зоб. 

• Онкологические заболевания щитовидной железы. Пункционная биопсия может использоваться для исключения рака, особенно при наличии узлов диаметром более 1 см. 

Также важно отличать АИТ от других форм гипотиреоза — это в основном делается на основании лабораторных показателей. Иногда для дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом проводят пробу с тиролиберином: при первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мЕд/л, при вторичном — не изменяется.

Терапия аутоиммунного тиреоидита щитовидной железы неспецифическая. При формировании фазы тиреотоксикоза достаточно применения симптоматической терапии. При формировании гипотиреоза главным вариантом медикаментозной терапии является назначение тиреоидных гормонов. Сейчас в аптечной сети РФ возможно приобрести только таблетки Левотироксина натрия (L-тироксин и Эутирокс). Применение таблетированных препаратов тиреоидных гормонов нивелирует клинику гипотиреоза и при гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита вызывает уменьшение объема щитовидной железы до допустимых значений.

В случае обнаружения у пациента манифестного гипотиреоза (повышение уровня тиреотропного гормона и снижение концентрации Т4 свободного) необходимо использование в лечении левотироксина натрия в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг массы тела пациента.

Хирургическое лечение применяется: при больших размерах железы и дискомфорте от сдавления, подозрении на малигнизацию, при неэффективности хирургического лечения. Проводится удаление щитовидной железы.