8. Артериальный тромбоз. Этиопатогенез. Клиническая картина. Классификация. Диагностика. Хирургическая тактика.

Тромбоз артерий – это острая артериальная непроходимость, вызванная прижизненным свертыванием крови в просвете пораженного сосуда.

Этиология. 1. Атеросклероз, при котором тромбоз формируется на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса либо в зоне бессимптомной изъязвлённой бляшки. 2. эндартериит. 3. травмы артерий. 4.заболевания сердца (острый ИМ, мерцательная аритмия, ревматические пороки, эндокардиты), 5. искусственные клапаны сердца. 6. аневризмы аорты и ее ветвей. 6. облитерирующий тромбангиит, 7. неспециф аортоартериит. 8.антифосфолипидный синдром, 9. злокачественные новообразования, 10. лейкозы, 11. эритремия.

Патогенез. Последовательность изменений при синдроме острой ишемии выглядит следующим образом: возникают умеренные нарушения макрогемодинамики без изменений системы МЦР. В дальнейшем резко ухудшается микроциркуляция, которая представляет важное звено компенсации гемодин расстройств. При острой ишемии конечности быстро разв-ся гипоксия тканей, в связи с этим нарушаются все виды обмена, + метаболич ацидоз, связанного с образованием избыт количества недоокисл продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислот). Вслед за этим происходят качественные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности, выраженные структурные и метаболические нарушения тканей. Как следствие нарушения клеточной проницаемости развивается субфасциальный отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что, в свою очередь, еще больше ухудшает тканевой кровоток (компартмент синдром). Нарушение проницаемости клеточных мембран, влекущее гибель клеток, приводит к тому, что внутриклеточные ионы калия попадают в межклеточную жидкость и затем в кровь, вследствие этого возникает гиперкалиемия. В ишемизированных тканях конечности появляются активные ферменты (кинины, КФК), а при тяжелой ишемии в результате разрушения мышечных клеток в межтканевой жидкости накапливается миоглобин. В ишемизированных тканях формируются условия для местного тромбообразования.

Клиническая картина разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Чаще заболевание начинается остро. На фоне полного благополучия внезапно быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения в пораженной конечности возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение ишемии регрессирующее, заболевание заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности. При тромбозе артерий конечностей типичны следующие симптомы:

1. Боль в пораженной конечности.

2. Чувство онемения, похолодания, парастезии.

3. Изменение окраски кожных покровов — почти во всех случаях выявляют бледность кожного покрова пораженной конечности. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечают «мраморный» рисунок.

4.Отсутствие пульсации артерий дистальнее окклюзии — необходимо отметить, что исчезновение пульсации считают единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

5.Снижение температуры кожи — наиболее выражено в дистальных отделах конечности.

6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности — от легкого снижения до полной анестезии. Всегда отмечают нарушение чувствительности по типу «чулка».

7. Нарушения активных движений в конечности — характерны для выраженной ишемии, проявляются в виде снижения мышечной силы (пареза) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц — наблюдают в условиях тяжелой ишемии, это неблагоприятный прогностический признак. Болезненность мышц — предвестник субфасциального отека.

9. Субфасциальный отек голени — признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью, не распространяется выше коленного сустава. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или ограничиться передней либо задней группой мышц.

10. Ишемическая мышечная контрактура — самый грозный симптом ОАН, он свидетельствует о начинающихся некробиотических симптомах. Различают дистальную (частичную), при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру. При последней движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

При тромбозе коронарных артерий – клиника ОИМ; артерий ГМ – инсульт, артерий других органов – их инфаркт короче.

Классификация по стадиям ишемии конечности:

I стадия ишемии — стадия функциональных нарушений (чувствительность и движения конечности сохранены, острые боли в конечности, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на периферических артериях).

I А стадия — чувство похолодания, онемения, парестезии.

I Б стадия — присоединяется боль в дистальных отделах конечности.

II стадия ишемии — стадия органических изменений. Ее продолжительность 12—24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.

II А стадия — расстройства чувствительности и движений — парез.

II Б стадия — расстройства чувствительности и движений — плегия.

II В стадия — субфасциальный отек.

III стадия ишемии — некротическая. Продолжительность стадии 24-48 часов. Утрачены все виды чувствительности и движений. В исходе развивается гангрена конечности.

III А стадия — парциальная мышечная контрактура.

III Б стадия — тотальная мышечная контрактура.

Диагностика. Лабораторная диагностика должна включать клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение протромбинового времени, АЧТВ, MHO (в том случае, если ранее пациент получал непрямые антикоагулянты) и уровня креатинфосфокиназы. У больных с подозрением на тромбофилию необходимы дополнительные лабораторные анализы на антитела к кардиолипиновому антигену, определение уровня гомоцистеина.

Инструментальные методы: Ультразвуковое допплеровское исследование, Дуплексное ангиосканирование, Рентгеноконтрастная ангиография. КТ- и МРТ-ангиография.

Хирургическая тактика.

I степень ишемии — при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндоваскулярное вмешательство.

II степень ишемии — характерно ишемическое повреждение, угрожающее жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения, которое приведет к регрессу ишемии и восстановлению функции пораженной конечности. При ишемии 2А степени еще есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. Выбирают оптимальное лечение для каждого конкретного больного. Это может быть тромболитическая терапия, включающая локальный тромболизис. Возможны катетерная аспирационная тромбэктомия, внутрисосудистые вмешательства или открытые операции с необходимой реконструкцией сосудов, обеспечивающей реваскуляризацию, с обязательной оценкой способности больного перенести операцию. Ишемия 2Б степени требует незамедлительной реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию проводят экстренно. Ишемия 2В степени. В этой стадии недостаточно восстановить проходимость артериального русла, следует освободить и мышцы. Именно поэтому при такой ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия III носит необратимый характер. При ишемии 3А степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. В случае ишемии 3Б степени необходима первичная высокая ампутация конечности в связи с опасностью тяжелого постишемического синдрома и гибели больного.