11. Аневризма брюшного отдела аорты. Этиология. Клиническая картина. Классификация. Методы диагностики. Показания к оперативному лечению. Принципы хирургического лечения.

Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра брюшной аорты (аорта от уровня аортального отверстия диафрагмы до ее бифуркации на подвздошные артерии) более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в норме равен 18—20 мм.

Этиология. 1.Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана) Возникновение аневризм в таких случаях связано с дефектами развития стенки аорты.

2.Приобретенные аневризмы:

- При воспалении стенок аорты при внедрении различных МО (сифилис, туберкулез, сальмонеллез) или как результат аллергическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит).

- Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки, + ятрогенные аневризмы после диагностических и лечебных манипуляций.

Клиническая картина неосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Выделяют характерные (классические) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним.

Боль в животе носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезогастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление неврологической, урологической или абдоминальной патологии. Нарастание боли указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, но даже при большой аневризме болей в животе может и не быть.

Нередким симптомом является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания. Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфраренальную локализацию.

При аускультации живота обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозированием ее висцеральных ветвей.

Косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов:

1. Ишиорадикулярный синдром.Обусловлен компрессией корешков СМ в поясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с иррадиацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2. Абдоминальный синдром, проявляющийся в отрыжке, рвоте, неустоичивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией ДПК, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.

3. Урологический синдром, заключающийся в болях, тяжести в поясничной области, гематурии, дизурических расстройствах. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Классификация. По этиологии: 1. Врожденные.

2. Приобретенные: а) воспалительные (специфические и неспецифические); б) невоспалительные (атеросклеротические, травматические).

По морфологии: 1. Истинные. 2. Ложные. 3. Расслаивающие.

По форме: 1. Мешковидные. 2. Диффузные.

По клиническому течению: 1. Неосложненные. 2. Осложненные (разрыв). 3. Расслаивающие.

По локализации:

I тип — аневризмы проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей.

II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации.

III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий.

IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

По размеру (макс диаметр) 1.Малый (до 5,0-5,5 см). 2.Средний (5,5-7,0 см). 3.Большой (>7 см).

По характеру течения 1.Асимптомные. 2.Симптомные: хронические; острые (высокий риск разрыва); осложненные.

Осложнения: 1.Тромбоз. 2.Дистальная эмболизация. 3.Разрыв: забрюшинный; внутрибрюшной. 4.Внутренние свищи: аортокавальный; аортодуоденальный.

Методы диагностики. 1.Пальпация и аускультация. 2.УЗИ забрюшинного пространства. 3.УЗ Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями. 3.Рентгеновская КТ дает высокоточную информацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромботических масс. 4. Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяется редко (неточные результаты м.б). 5. обзорная рентгенография брюшной полости в переднезадней и боковой проекции - в половине случаев на рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки. 6.МРТ

Показания к операции: 1.Асимптомные аневризмы больших и средних размеров: большие аневризмы (>7 см) требуют безотлагательного оперативного лечения ввиду высокого риска разрыва аневризмы, а любые противопоказания являются относительными; средние аневризмы подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. 2.Симптомные аневризмы — независимо от диаметра (в том числе и малые) в связи с высокой склонностью к разрывам. 3.Микотические аневризмы (высокая склонность к разрыву). 4.Сочетание аневризмы абдоминальной аорты и окклюзионно-стенотического поражения подвздошных и бедренных артерий в связи с более быстрым ростом аневризмы и хронической ишемией нижних конечностей. 5.Осложненные аневризмы (экстренная операция).

Операцию при неосложнеиной аневризме абдоминальной аорты можно выполнять как из срединной лапаротомии, так и из внебрюшинного доступа. Основной вид операции — резекция аневризмы с внутрипросветным протезированием. Применяют синтетические протезы из велюра, дакрона, ПТФЭ. Дистальный анастомоз выполняют как с интактной бифуркацией аорты, так и с подвздошными или бедренными артериями.

Методы протезирования брюшной аорты: 1.линейное протезирование аорты выполняют при условии распространения аневризмы до бифуркации аорты и отсутствии выраженной дилатации или стенозирования подвздошных артерий; 2.аортоподвздошное бифуркационное протезирование производят при выраженном поражении общих подвздошных артерий — их аневризматическом расширении или окклюзионно-стенотическим процессе, но при адекватных артериях; 3.аортобедренное бифуркационное протезирование выполняют при тотальном поражении общих и наружных подвздошных артерий аневризматическим или стенозирующим процессом; 4.аортоподвздошно-бедренное протезирование производят при несимметричном поражении подвздошных сегментов. Это позволяет наложить хотя бы один дистальный анастомоз внутрибрюшинно.

Эндоваскулярное протезирование. С этой целью используют стент-графты или покрытые стенты, которые состоят из собственно стентов и пластиковой или тканевой прослойки. Это устройство в свернутом состоянии доставляют в полость аневризматического мешка через бедренную артерию, где оно, будучи раскрытым в рабочую позицию, изолирует полость аневризматического мешка от кровотока.