13. Синдром приводящей петли. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Виды реконструктивных операций на желудке.

СПП - заключается в нарушении эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки после резекции по Бильрот II: 1)функциональный вариант, возникающий вследствие функциональной атонии 12-перстной кишки, приводящей петли; 2) механический, обусловленный органическими препятствиеми к свободному оттоку дуоденального содержимого в отводящую петлю – рубцами и спайками, перегибами, сужениями отводящей петли в области гастроэнтероанастомоза, высокой и острой шпорой, пептической язвой, инфильтратами.

Механизм развития синдрома приводящей петли связан с нарушением естественного пассажа содержимого слепой дуоденально-еюнальной культи кишечника и его рефлюксом в резецированный желудок. При попадании пищи в оставшуюся двенадцатиперстную кишку выделяется холецистокинин, стимулирующий образование за сутки до 1,5-2 литров пищеварительных соков — панкреатического и кишечного секрета, желчи. При неправильно сформированном анастомозе в расширенной приводящей петле застаивается часть пищи, поступившей из желудка. Появление механических или функциональных препятствий для оттока содержимого культи в отводящую петлю провоцирует дуоденостаз, который усугубляется еюногастральным рефлюксом с возникновением рвоты, щелочного гастрита, эзофагита. Из-за постоянной потери дуоденального содержимого с рвотными массами болезнь приводящей петли осложняется вторичной панкреатической недостаточностью, кишечным дисбактериозом.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи. Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью, после наступает облегчение. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содержимым приводящую петлю. При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­трастное вещество в приводящей петле отсутствует, при­знак переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­региба у желудочно-кишечного анастомоза.

• Эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании визуализируется расширенная петля кишечника, заполненная застойным содержимым, наблюдается деформация гастроеюноанастомоза. Обнаруживаются признаки воспалительного процесса в культе желудка, тощей кишке, атрофия слизистой.

• УЗИ органов брюшной полости. Сонография производится для оценки структурных изменения в поджелудочной железе и органах гепатобилиарной системы. Ультразвуковой метод позволяет выявить расширение желчевыводящих протоков, утолщение стенки желчного пузыря, неоднородность эхоструктуры печени.

• Копрограмма. Бактериоскопическое исследование осуществляется для верификации синдрома слепой кишечной петли. В кале определяется большое количество нейтральных жиров, непереваренных мышечных волокон и клетчатки. Отсутствие стеркобилина указывает на присоединение механической желтухи.

ЛЕЧЕНИЕ Пациентам с легкими и умеренно выраженными хроническими расстройствами показана коррекция диеты и консервативная терапия. Рекомендовано частое дробное питание с исключением молочных, сладких и других продуктов, провоцирующих усиленную секрецию дуоденального сока. С учетом причин возникновения дуоденобилиарного синдрома с заместительной и корригирующей целью могут назначаться:

• Миотропные спазмолитики. Эффективны при функциональных расстройствах. За счет устранения спазма облегчается отток дуоденального секрета в отводящую кишечную петлю, устраняются предпосылки для еюногастрального рефлюкса, уменьшается выраженность болевого синдрома.

• Заместительная энзимотерапия. Для восполнения потерь панкреатического секрета показаны ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения. Таблетированные энзимы компенсируют недостаточность ферментов, расщепляющих в кишечнике жиры, крахмал и белки.

• Прокинетики.

Оперлеч. Основные методы хирургического лечения

Формирование дополнительного соединения (брауновский анастомоз). Между приводящим и отводящим отделами создают ещё один анастомоз. Это позволяет содержимому из приводящей петли сразу уходить в отводящую, минуя культю желудка. Метод помогает облегчить прохождение содержимого. 

Реконструкция по Ру (Roux-en-Y). Тощую кишку разделяют ниже имеющегося анастомоза, после чего формируют Y-образную схему. Культю желудка подшивают к отводящей петле, а приводящий участок включают в кишечник на 40–50 см ниже. Этот метод позволяет полностью ликвидировать застой. Считается наиболее эффективным — устраняет проблему в 90–95% случаев. 

Уменьшение длины сегмента. Если приводящая петля слишком длинная, её частично удаляют, формируя более короткую приводящую культю. Это предупреждает провисание и заламывание. 

Расширение анастомоза. При узком соустье его расширяют, иссекая рубцовые ткани. Диаметр увеличивают до 3–4 см для свободного оттока содержимого. 

Рассечение спаек. Проводят освобождение петли от спаек, которые фиксируют её в неправильном положении. Это восстанавливает подвижность приводящей петли. 

Перевод резекции желудка по Бильрот-II в Бильрот-I (операция Henley). Гастроэнтероанастомоз освобождают из брыжейки поперечно-ободочной кишки, приводящая петля отсекается, а её конец со стороны желудка зашивается. Отводящая петля кишки рассекается, восстанавливается пассаж по двенадцатиперстной кишке. 

Дуоденоеюноанастомоз и энтероэнтероанастомоз. Эти методы также могут применяться в зависимости от конкретной ситуации.