6. Облитерирующий тромбангиит. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения.

Диагностика. Характерное для ОТ поражение дистальных артерий в первую очередь устанавливают пальпацией тыльной артерии стопы, задней большеберцовой, подколенной, локтевой и лучевой артерий. Резкое ослабление пульсации или ее отсутствие свидетельствуют об органическом поражении.

Осмотр. При вовлечении поверхностных вен конечностей заболевание начинается остро, нередко после сильного переутомления, травмы, инфекционных заболеваний, местной инфекции. Первыми его признаками являются ноющие боли по ходу подкожных вен голени и стопы, реже верхних конечностей. Участки поражения вен могут быть ограниченными (в виде горошин) или распространенными (длиной до 15—20 см). Вены утолщаются, появляется инфильтрация кожи. Больной жалуется на чувство тяжести, зуд, жжение, "налитость" конечностей; тромбофлебиты носят "мигрирующий" характер. Одновременно наблюдаются субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Когда наступает период ремиссии, вены слегка болезненны, утолщены, паравазальная клетчатка уплотнена.

В патологический процесс вовлекается и артериальное русло. При этом значительно меняется цвет кожи, которая становится отечной, цианотичной, а при опускании конечности возникает гиперемия кожных покровов. У больных развиваются отеки стоп, области голеностопных суставов.

Для оценки регионарной макрогемодинамики используют комплексное ультразвуковое исследование, которое заключается в определении сегментарного артериального давления на уровне верхней и нижней третей бедра и голени с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также спектральный анализ допплеровского сигнала с определением характера кровотока по пораженным артериальным сегментам. Результаты, полученные при измерении АД на лодыжке, и величины ЛПИ при ОТ выше, чем у больных с соответствующими клиническими стадиями ишемии вследствие атеросклеротического поражения. Это связано с повышенной жесткостью пораженных берцовых артерий, которые противодействуют компрессии манжеты.

В комплексе ультразвуковых методов диагностики используют также дуплексное сканирование.

Окончательным методом оценки поражения дистального артериального русла является селективная рентгеноконтрастная ангиография, выполненная через трансфеморальный (контралатеральная конечность) или трансаксиллярный доступ.

Наиболее информативным методом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанное определение напряжения кислорода на стопе. Исследование проводят в положении больного лежа и сидя, датчик фиксируют на тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке. При напряжении кислорода в положении лежа менее 30 мм рт.ст. показано проведение активной внутривенной инфузионной терапии. При напряжении кислорода менее 10 мм рт.ст. ожидать положительного результата от консервативной терапии нецелесообразно, и при наличии условий необходима реконструктивная сосудистая операция.

Лабораторные изменения при ОТ неспецифичны. Практически отсутствуют ускорение СОЭ и лейкоцитоз. В то же время отмечается повышение концентрации СРБ.

Диф. Диагностика. 1.Атеросклероз развивается у больных пожилого возраста; протекает асимметрично, сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе выражены слабо. 2.Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. 3.Тромбоэмболии отличаются внезапностью возникновения.

Лечение на первых стадиях проводят консервативными методами. Рекомендации включают:

1. прекращение курения, уход за кожей ног и ношение теплой обуви в холодное время.

2. Важно добиться правильной работы нервной системы, поэтому применяются успокаивающие средства.

3. Показана ходьба для стимулирования развития дополнительного кровообращения в мышцах.

4.Для снятия спазма назначают никотиновую кислоту в инъекциях, препараты спазмолитического действия (Падутин, Андекалин, Калликреин).

5.Для предупреждения развития тромбоза используют антикоагулянты (Гепарин, препараты группы аспирина), Гепариновую мазь для втирания в место уплотнения и компрессы. Физиотерапевтические процедуры назначаются курсами в комплексном лечении, используются возможности диадинамических токов, диатермии, насыщение крови кислородом увеличивается с применением гипербарической оксигенации (барокамеры).

В III и IV стадиях заболевания (критическая ишемия конечности) при болях в покое и трофических расстройствах лечение проводится в условиях стационара. При повышении показателей гуморального иммунитета (ЦИК и IgG и IgM), и СРБ есть показания к проведению противовоспалительного лечения — ударная пульс-терапия (депо-преднизолоны и цитостатики). Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил, тиклид). Антикоагуляционную терапию назначают в зависимости от изменений коагулограммы. Показан курс внутривенных вливаний реополиглюкина с тренталом и солкосерилом. Целесообразно применение длительных эпидуральных блокад, являющихся эффективным методом улучшения регионарного кровотока. При поздних стадиях заболевания показаны длительные внутриартериальные инфузии с помощью катетеризации наружной подвздошной артерии через нижнюю надчревную артерию. Инфузии проводят 2 раза в сутки; курс продолжают до 3 нед. Инфузат может включать в себя новокаин, глюкозу, реополиглюкин, гепарин, антибиотики (после определения чувствительности флоры язвенно-некротического дефекта), солкосерил, трентал, компламин, витамины С и группы В.

При лечении критической ишемии у больных ОТ наиболее эффективен препарат вазапростан (простагландин Е1). На поздних стадиях заболевания возникает необходимость хирургического лечения.

Хирургическое лечение больных ОТ показано при II—IV стадиях заболевания и включает 3 основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Эти операции могут применяться в сочетании. Реконструктивные операции, направленные на восстановление проходимости дистального артериального русла при ОТ, выполняют в тех случаях, когда процесс носит сегментарный характер. Методы операций не отличаются от таковых при облитерирующем атеросклерозе, однако дистальный анастомоз нередко накладывают на уровне берцовых артерий в нижней трети голени. Предпочтительно аутовенозное бедренноподколенное или бедренно-берцовое шунтирование. При восходящем артериальном тромбозе, достигающем устья глубокой артерии бедра, возможны два вида операций: тромбэндартерэктомия из бедренной артерии или профундопластика. Поясничная симпатэктомия показана при II и III стадиях заболевания; успех ее проведения при IV стадии заболевания сомнителен, она направлена на ликвидацию ангиоспазма дистального артериального русла, а также стимуляцию коллатерального кровообращения.

При отсутствии эффекта от комплексного лечения больного при IV стадии ОТ показана ампутация конечности в соответствии с требованиями последующего протезирования и формированием культи только из жизнеспособных тканей. При выборе уровня ампутации необходимо ориентироваться на данные транскутанного определения напряжения кислорода, полученные на различных уровнях пораженной конечности.

При невозможности выполнения стандартной реконструктивной операции из-за отсутствия проходимых артерий на стопе и голени используют и другие методы реваскуляризации дистальных отделов конечности: имплантацию сальника на сосудистой ножке на голень и артериализацию с реверсией венозного кровотока стопы и голени.