22. Венозные трофические язвы. Клинические проявления. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.

Венозная трофическая язва – это глубокий, длительно незаживающий дефект тканей, вызванный тяжелыми нарушениями венозного оттока как по поверхностным, так и по глубоким венам. Как правило, трофические язвы образуются на запущенных стадиях варикозной болезни либо вследствие тромбофлебита глубоких вен.

Клиника. Трофические язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению нередко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественные, чаще плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные серозные или гнойные. При прогрессировании заболевания и отсутствия лечения язвы могут образовываться и по латеральной поверхности голени, постепенно сливаясь между собой и образуя наиболее тяжелый для лечения вид трофической язвы - циркулярную язву голени.

Основные показания:

• Отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в течение 6 недель .

• Большая площадь и глубина поражения тканей, когда самостоятельное заживление невозможно .

• Быстрое прогрессирование процесса, распространение на мышцы и сухожилия .

• Инфицирование раны, наличие гнойного отделяемого, флегмона или абсцесс .

• Выраженный болевой синдром, не купируемый медикаментозно .

Виды оперативных вмешательств

Все хирургические методы при трофических язвах делятся на две группы: устранение венозного застоя (для ликвидации причины) и прямое закрытие дефекта (пластика).

1. Операции по устранению венозного рефлюкса (ликвидация причины)

• Радикальная флебэктомия — удаление всех варикозно расширенных вен (тромбированных и нетромбированных) с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантных вен .

• Кроссэктомия — высокая перевязка большой или малой подкожной вены с лигированием приустьевых притоков. Минимизирует вертикальный венозный рефлюкс .

• Эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) или радиочастотная облитерация — «запаивание» ствола подкожной вены под УЗИ-контролем (малоинвазивный метод) 

• ЭХО-контролируемая пенная склеротерапия — введение склерозанта в виде пены в подкожные и перфорантные вены с патологическим рефлюксом .

• Стволовая флебэктомия на бедре (ограниченная операция, применяется при значительных трофических расстройствах на голени, чтобы избежать травматичного вмешательства на самой голени) .

2. Операции по закрытию трофического дефекта (пластика)

• Иссечение язвы с пластикой местными тканями — удаление некротизированных тканей с последующим сшиванием краев раны (при небольших дефектах) .

• Аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом — «золотый стандарт» при обширных язвах. Берут тонкий слой кожи с донорского участка (обычно бедро или зона бикини) и пересаживают на дефект.

• Шейвинг (shaving) — иссечение фиброзно-измененных тканей с последующей кожной пластикой .

• Комбинированные вмешательства — сочетание устранения венозного рефлюкса (например, ЭВЛО) с иссечением язвы и пластикой 

Лечение. Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то принимают решение о необходимости пластики кожи (аутодермопластика). Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы.

А лучше всего вылечить варикоз и удалить варикозные вены или хотя бы перевязать их притоки, восстановив нормальный кровоток в ней, и язвы сами благополучно заживут. Вот пару способов:

При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.