10. Аневризма грудной аорты. Этиология. Клиническая картина. Классификация. Методы диагностики. Принципы хирургического лечения.

К аневризмам грудной аорты относят случаи необратимого локального мешковидного или диффузного расширения аорты в 2 раза или более по сравнению с нормальным диаметром.

По этиологии аневризмы грудной аорты разделяются на:

I. Врожденные заболевания.

1. Сердечно-сосудистой системы (дву- или одностворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, извитость перешейка аорты).

2. Соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса— Данло и др.).

II. Приобретенные заболевания.

1. Невоспалительные, дегенеративные: атеросклероз или дегенерация медии; послеоперационные (места канюляции аорты, линия шва анастомозов протезов или заплат аорты).

2. Воспалительные: инфекционные и неинфекционные аортиты; микотические; инфекция протеза аорты.

3. Посттравматические.

4. Ятрогенные (катетеризация аорты, баллонная контрпульсация).

5. Идиопатические (медионекроз Эрдгейма).

6. Гормонально-обусловленные (медионекроз беременных).

Клиническая картина при аневризмах грудной аорты вариабельна и зависит от локализации и размеров аневризмы. Часто заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно (при рентгенографии или КТ грудной клетки, реже при физика-льном осмотре или УЗИ). Иногда клиника достаточно скудна.

Наиболее характерными симптомами при аневризмах восходящего отдела аорты являются загрудинные боли вследствие или самого поражения стенки аорты (сифилитический и неспецифический аортит), или сдавления окружающих органов, или стенокардитического характера при поражении коронарных артерий. Компрессия верхней полой вены сопровождается отеками верхних конечностей, головы и шеи. Для данной локализации аневризм типичны симптомы сердечной недостаточности (сердцебиение, одышка, головокружение, снижение физической выносливости) из-за сопутствующего поражения аортального клапана.

При аневризмах дуги и нисходящего отдела грудной аорты болевой синдром может возникать как за грудиной, так и в межлопаточной области. При этом местоположении аневризм более характерна симптоматика, связанная с компрессией окружающих органов и тканей. Так, сдавление пищевода проявляется дисфагией, при компрессии возвратного нерва возникает дисфония, а при сдавлении блуждающего нерва — брадикардия и слюнотечение. Компрессия трахеи и левого главного бронха может сопровождаться одышкой, стридором, развитием застойных явлений в легких. Поражение аневризматическим процессом ветвей дуги аорты может сопровождаться клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности, симптомами преходящих или острых нарушений мозгового кровообращения по полушарному либо вертебробазилярному типу.

Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты часто сопровождаются болью в животе, особенно в эпигастральной области; для них характерна симптоматика, связанная с вовлечением в процесс ветвей брюшной аорты и развитием ишемии соответствующих органов. Это признаки хронической абдоминальной ишемии при поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная гипертензия вследствие сужения почечных артерий, в некоторых случаях ишемия нижних конечностей.

Классификация. По локализации аневризмы:

1. аневризмы синусов Вальсальвы, включающие начальный сегмент аорты от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярной борозды — линии, на которую проецируются верхние точки комиссур полулунных клапанов восходящей аорты. Обычно врожденные.

2.аневризмы восходящей аорты - от уровня синотубулярной борозды до устья брахиоцефального ствола.

Первые 2 аневризмы вместе называются «аннулоаортальная эктазия».

3.аневризмы дуги аорты, включающие сегмент грудной аорты от устья безымянной артерии до уровня отхождения левой подключичной артерии;

4.аневризмы нисходящей аорты, располагающиеся в сегменте грудной аорты между левой подключичной артерией и аортальным отверстием диафрагмы.

5.аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, начинающиеся в нисходящей аорте и распространяющиеся на ее брюшной отдел.

Диагностика. 1.Сбор анамнеза может указать на наличие врожденных заболеваний аорты у родственников (синдром Марфана), перенесенная травма грудной клетки типична для аневризм перешейка аорты. Важно выяснить факт заболевания в анамнезе сифилисом, перенесенный эпизод острого системного воспаления (неспецифический аортоартериит). 2.Внешний осмотр пациента с аневризмой грудной аорты обычно малоинформативен. Следует обращать внимание на видимую невооруженным глазом пульсацию в надключичных областях и яремной вырезке, что в ряде случаев является признаком аневризмы грудной аорты. У худых пациентов с торакоабдоминальными аневризмами больших размеров можно

увидеть пульсацию передней брюшной стенки. 3.Пальпация эффективна при определении асимметрии пульсации периферических артерий, что может указывать на вовлечение в процесс ветвей дуги аорты или подвздошных артерий. Асимметрию пульсации следует определять с той же целью в надключичных областях и яремной вырезке. 4.Аускультация. Наличие систолического шума над аортой определяется при аневризмах грудной аорты.

При аускультации аортального клапана можно сделать предварительный вывод о наличии аортальной недостаточности (диастолич или систолодиастолич шум).

5.Измерение АД на всех четырех конечностях. В норме АД на ногах и руках одинаково или на ногах выше не более чем на 10—20 мм рт.ст. Градиент АД более 10 мм рт.ст. между руками может свидетельствовать о поражении ветвей дуги аорты или стенозе аорты при аневризмах дуги и нисходящего отдела. Градиент АД между руками и ногами (со снижением АД на ногах) может говорить о стенозировании аорты при аневризмах нисходящего или торакоабдоминального отдела.

6.Обзорная рентгенография ОГК. Признаки расширения грудного отдела аорты. Дополнительная информация о состоянии грудной аорты может быть получена на основании признаков сдавления трахеи и бронхов, пищевода. Обызвествление по контуру аорты в большинстве случаев свидетельствует об аневризматическом поражении аорты.

7.Наиболее точным и доступным методом неинвазивной диагностики является КТ с контрастным усилением. трехмерная спиральная КТ-ангиография позволяет детально воспроизвести структуру внутреннего просвета аорты и ее ветвей.

8. Наиболее значительным преимуществом МРТ является возможность определения присутствия крови в жидкостных скоплениях, различать тромб, гематому и медленный кровоток.

9. Трансторакальная ЭХО КГ позволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть восходящей аорты, выявить расширение этого сегмента аорты, утолщение стенки, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсердия.

10.Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет установить точную локализацию и размеры аневризмы в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, наличие тромбов в просвете, оценить функцию аортального клапана и выраженность аортальной регургитации.

Операции на дуге аорты сопровождаются выключением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэтому основным требованием является защита головного мозга. Существует три способа обеспечить такую защиту: остановка кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубокой гипотермии (14-15 °С); циркуляторный аррест с ретроградной перфузией головного мозга через его венозную систему посредством направления оксигенированной крови через канюлю в верхней полой вене с объемной скоростью перфузии не более 500 мл/мин и поддержания давления в ней не более 15 мм рт.ст.; циркуляторный аррест с антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию.

Плановое оперативное лечение показано при больших аневризмах: > 5–6 см в восходящем отделе аорты, > 6–7 см в нисходящем отделе аорты и у пациентов с синдромом Марфана > 5 см при любой локализации, а также при аневризмах, увеличивающихся на > 1 см в год и более. Плановое оперативное лечение также показано симптомным пациентам, с травмой грудной клетки или с аневризмой сифилитического генеза. При сифилитической аневризме после оперативного лечения показана терапия бензилпенициллином 2,4 млн в/м 1 раз в неделю в течение 3 нед. Экстренные операции соответственно при разрыве аневризмы проводят.

Операция заключается в замещении пораженного участка аорты искусственным кровеносным сосудом - протезом аорты. После операции может потребоваться от 7 - 10 дней до 1 месяца на восстановление. Помимо открытой операции, при соблюдении ряда условий (расположение аневризмы, ее форма) может применяться методика эндопротезирования. Которая заключается в том, что через небольшой прокол артерии на бедре, в аорту вводится катетер. Через катетер вводится специальный сосудистый протез, который изнутри фиксируется к нормальным отделам аорты выше и ниже месторасположения аневризмы (короче аневризму не вырезают, а вставляют внутрь стент). Данный метод лечения является миниинвазивным, то есть гораздо легче переносится пациентом, короче период восстановления после операции - всего 2-3 дня.

Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимосохраняющим экзопротезированием. Применяют при нерасслаивающей аневризме диаметром до 6 см. Суть операции заключается в сохранении собственной стенки аорты с интимой, удалении предварительно рассчитанного лишнего, наиболее истонченного участка сосудистой стенки и создании опорного синтетического каркаса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты, что предотвращает рецидив аневризмы.