23. Посттромбофлебитическая болезнь. Определение понятия. Этиопатогенез. Классификация.

Посттромбофлебитическая болезнь – это хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Этиология: варикозная болезнь, тромбофлебит, флеботромбоз, врожденные аномалии стоения вен

Патогенез. При тромбозе в просвете сосуда образуется тромб. После стихания острого процесса тромботические массы частично подвергаются лизированию, частично замещаются соединительной тканью. Если преобладает лизис, происходит реканализация (восстановление просвета вены). При замещении соединительнотканными элементами наступает окклюзия (исчезновение просвета сосуда). Восстановление просвета вены всегда сопровождается разрушением клапанного аппарата в месте локализации тромба. Поэтому, независимо от преобладания того или иного процесса, исходом флеботромбоза становится стойкое нарушение кровотока в системе глубоких вен. Повышение давления в глубоких венах приводит к расширению (эктазии) и несостоятельности перфорантных вен. Кровь из системы глубоких вен сбрасывается в поверхностные сосуды. Подкожные вены расширяются и тоже становятся несостоятельными. В результате в процесс вовлекаются все вены нижних конечностей. Депонирование крови в нижних конечностях вызывает микроциркуляторные нарушения. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв. Движение крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. В результате ишемии сократительная способность мышц ослабевает, что приводит к дальнейшему прогрессированию венозной недостаточности.

Классификация:

По преобладающей клинической форме (симптоматике) 

• Отёчно-болевая — характерны стойкие отёки и болевой синдром, усиливающиеся к вечеру.

• Варикозная (вторичный варикоз) — расширение подкожных вен как следствие нарушения оттока.

• Язвенная — наличие единичных или сливных трофических язв.

• Смешанная — сочетание признаков всех трёх форм 

По стадии течения (исходу тромбоза) 

• Реканализация (полная или частичная) — восстановление проходимости вены.

• Окклюзия — полная закупорка (облитерация) просвета сосуда соединительной тканью.

• Смешанная форма .

По локализации поражения (по венозному сегменту) 

• берцовый сегмент;

• подколенный сегмент;

• бедренный сегмент;

• подвздошный сегмент;

• нижняя полая вена .

По степени хронической венозной недостаточности (классификация В. С. Савельева, 1983 г.) 

0 — клинические проявления отсутствуют;

I — синдром «тяжёлых ног», преходящий отёк;

II — стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз;

III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая) .

Международная классификация CEAP  Учитывает клинические проявления (C), этиологию (E), анатомию поражения (A) и патофизиологию (P) 

24. Посттромбофлебитическая болезнь. Клиника. Диагностика. Консервативная терапия.

Посттромбофлебитическая болезнь – это хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Клиника. Первые признаки посттромбофлебитической болезни могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях пациенты предъявляют жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни являются мучительные судороги в мышцах больной конечности по ночам. В 25% случаев посттромбофлебитическая болезнь сопровождается варикозным расширением поверхностных вен пораженной конечности. Отеки различной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Через несколько месяцев после развития стойких отеков появляются индуративные изменения мягких тканей. В коже и подкожной клетчатке развивается фиброзная ткань. Мягкие ткани становятся плотными, кожа спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни является кольцевидная пигментация, которая начинается над лодыжками и охватывает нижнюю треть голени. В последующем в этой области часто развиваются дерматиты, сухая или мокнущая экзема, а в поздние периоды болезни возникают плохо заживающие трофические язвы. Течение посттромбофлебитической болезни может быть различным. У одних больных заболевание в течение долгого времени проявляется слабо или умеренно выраженной симптоматикой, у других быстро прогрессирует, приводя к развитию трофических расстройств и стойкой утрате трудоспособности.

Диагностика. 1. Клинический осмотр и сбор анамнеза

На этом этапе врач:

выясняет наличие перенесённого тромбоза глубоких вен (основной диагностический критерий);

оценивает характер и выраженность отёков (в том числе наличие следов от носков/колготок, сохранение отёка после ночного сна);

осматривает кожу на предмет трофических изменений (пигментация, индурация, экзема, язвы);

выявляет вторичное варикозное расширение вен (часто по рассыпному типу);

проверяет наличие судорог икроножных мышц onclinic.ru +2.

2. Инструментальная диагностика

Основной и «золотой стандарт» диагностики — ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС, УЗДС) вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока. onclinic.ru +1

Это исследование позволяет визуализировать:

проходимость глубоких, поверхностных и перфорантных вен;

наличие остаточных тромботических масс и степень их организации (плотности);

состояние венозных клапанов (наличие/отсутствие рефлюкса — обратного тока крови);

скорость и характер кровотока;

анатомические изменения венозной стенки (утолщение, рубцовые изменения) onclinic.ru +1.

Дополнительные методы (по показаниям):

Флебография (антеградная или ретроградная) — рентгенконтрастное исследование. Применяется редко, в основном при планировании сложных хирургических вмешательств или при недостаточной информативности УЗИ .

Спиральная КТ или МРТ с контрастированием — для детальной оценки состояния подвздошно-бедренного сегмента, когда УЗИ недостаточно информативно probolezny.ru +1.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — позволяет уточнить структуру тромба и состояние эндотелия изнутри сосуда; используется для решения вопроса о стентировании .

Флебосцинтиграфия — для оценки функции мышечно-венозной помпы голени и объективизации венозного оттока .

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — для исключения сопутствующей артериальной патологии (дифференциальная диагностика) .

3. Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров ПТФБ нет. Анализы назначаются выборочно:

Коагулограмма — для оценки свёртывающей системы крови (особенно у пациентов моложе 40 лет для исключения тромбофилий) .

Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи — для исключения других причин отёков (почечная, сердечная патология) и оценки общего состояния

Консервативное лечение. Полное устранение морфологических последствий венозного тромбоза невозможно. Эластическую компрессию считают основой лечения ПТФБ. Обычно эластичным бинтам следует почти во всех случаях предпочитать медицинский компрессионный трикотаж. Для лечения ПТФБ используют медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) III компрессионного класса (давление на уровне лодыжек — 34-46 мм рт.ст.), отдавая предпочтение изделиям, содержащим натуральные волокна (хлопок, каучук). Адекватный компрессионный режим требует ношения трикотажа в течение каждого рабочего дня не менее 8 ч.

Основой фармакотерапии ПТФБ служит длительное (часто пожизненное) курсовое применение флеботропных средств. Эти препараты обладают флебо- и лимфотонизирующим действием, снижают капиллярную проницаемость, блокируют лейкоцитарную агрессию. Современные флеботропные средства обладают высокой эффективностью, уменьшая выраженность отека. Оптимально назначение микронизированной очищенной флавоноидной фракции (диосмин 450 мг + иные флавоноиды 50 мг в пересчете на гесперидин) по 1000 мг (2 таблетки) внутрь 1 раз в сутки. Продолжительность курса не менее 2 мес 2-3 раза в год. Могут быть использованы препараты из группы гидроксиэтилрутозидов по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 мес 3-4 раза в год. Местные средства при ПТФБ следует использовать с осторожностью, учитывая вероятность развития кожных аллергических реакций при их аппликации. Предпочтение отдают высококонцентрированным гепариновым гелям, назначая их дважды в день в течение 1 мес 3-4 раза в год. Самый лучший детралекс (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) - обладает венотонизирующими и ангиопротективными свойствами благо­ даря комплексному механизму действия. Флебодиа и венарус не имеют доказательной базы.