17. Варикозная болезнь. Осложнения. Меры профилактики. Лечение осложнений.

Классификации отдельной нет. К осложнениям варикозной болезни относят варикотромбофлебит, кровотечение и образование трофических язв.

Варикотромбофлебит — частое осложнение варикозной болезни. Его развитие провоцируют травмы нижних конечностей, перегревание или переохлаждение, вирусные и инфекционные заболевания, длительный постельный режим и др. Тромб из подкожных вен через недостаточные перфоранты, сафенобедренное или сафеноподколенное соустья может распространиться на глубокую венозную систему и привести к развитию ТЭЛА.

Клиника. Превалируют достаточно яркие местные симптомы, общее самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. При распространенном поражении может наблюдаться субфебрилитет. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно расширенной вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, полностью спадаются в положении лежа. В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите поверхностных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6–7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.

Радикальная операция при варикотромбофлебите предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) клинически значимых недостаточных перфорантов. С помощью радикальной операции не только быстро излечивают тромбофлебит и предотвращают возможные осложнения, но и устраняют саму причину его возникновения — варикозную болезнь, тем самым избавляя пациента от рецидива заболевания и прогрессирования ХВН. Флебэктомия технически достаточно просто выполнима при длительности заболевания до 14 сут. В более поздние сроки она становится излишне травматичной вследствие возникновения за счет перифлебита трудноразделимых сращений между тромбированной веной, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. В таких случаях лучше ограничиться паллиативным вмешательством, а флебэктомию произвести в плановом порядке через 3-4 мес. Радикальное вмешательство включает кроссэктомию, удаление тромбированных подкожных магистралей и их притоков на бедре и голени в сочетании с иссечением нетромбированных участков варикозных вен с над- или субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантов. В начале операции при необходимости удаляют эмболоопасный тромб из бедренно-подвздошного сегмента, подколенной или перфорантной вен. Затем выполняют кроссэктомию и все остальные этапы вмешательства.

Паллиативная операция не способствует ускорению выздоровления больного и устранению угрозы рецидива варикотромбофлебита, она призвана предотвратить распространение тромбоза на глубокую венозную систему и возможную ТЭЛА. В том случае, если тромбоз уже распространился на соустье, а клиническая ситуация благоприятна, следует удалить флотирующий тромб из бедренной или подколенной вены. (тромбэктомия короче).

Если тромбоз не распространяется через соустье на бедренную (подколенную) вену, выполняют кроссэктомию, т.е. высокую перевязку большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны.

Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным или травматическим, наружным или подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение обычно развивается из варикозных вен, лежащих в нижней трети голени и области лодыжек. В этой зоне расположено большое количество перфорантов, давление в просвете которых в вертикальном положении больного может достигать 100 мм рт.ст. и более. Венозная кровь обладает пониженной свертываемостью, а кровотечение из варикозных вен не сопровождается болевыми ощущениями. В связи с этим известны случаи смертельных исходов при развитии этого осложнения во время сна. В вертикальном положении больного венозное кровотечение бывает особенно обильным, и кровопотеря в течение считанных минут может достигать 1 л и более. Неотложные мероприятия включают немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!). В последующем пациента при необходимости госпитализируют в хирургический стационар, где производят окончательную остановку кровотечения с помощью прошивания, склерооблитерации или лазерной коагуляции.

Трофическая язва при варикозной болезни, как правило, возникает в нижней трети медиальной поверхности голени после многолетнего анамнеза основного заболевания. Как правило, трофические язвы при варикозной болезни, в отличие от ПТФБ, редко достигают больших размеров и не приобретают циркулярный характер. Они хорошо поддаются компрессионному лечению в сочетании с фармакотерапией (микронизированная фракция флаваноидов — детралекс, в некоторых случаях — дезагреганты) в сочетании с раневыми покрытиями. Именно поэтому хирургическое вмешательство при открытой трофической язве следует выполнять в исключительных случаях. Ликвидация патологического вено-венозного сброса по недостаточным подкожным и перфорантным венам приводит к быстрому, как правило, пожизненному закрытию трофической язвы, возникшей в результате варикозной болезни. В то же время длительное течение и многократное рецидивирование венозной трофической язвы может приводить к сдавливанию ахиллова сухожилия и ограничению подвижности в голеностопном суставе.