13. Кардиоспазм и ахалазия пищевода. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Кардиоспазм — это стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, которое проявляется дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождается органическими изменениями тела пищевода: сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением его просвета.

В переводе с латинского ахалазия кардии (отсутствие расслабления кардии) - нервно-мышечное заб-е, расстройство моторики пищевода проявляющееся расстройством прохождения пищ.масс из пищевода в желудок не за счет органич.изменения, а в рез-те недостаточного рефлект раскрытия сфинктера и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Критерий	Кардиоспазм	Ахалазия кардии
Тонус сфинктера	Повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера, давление в этой зоне значительно превышает норму (градиент пищеводно-желудочного давления более 20 мм рт. ст.).	Нарушение своевременного расслабления сфинктера при прохождении пищевого комка, при этом давление в этой зоне не столь значительно повышено (менее 10 мм рт. ст.).
Клиническая картина	Дисфагия (затруднение глотания) часто появляется внезапно, может наблюдаться парадоксальная дисфагия (твёрдая пища проходит лучше, чем жидкая), интенсивная спастическая загрудинная боль, регургитация во время или вскоре после еды.	Дисфагия обычно развивается постепенно, парадоксальной дисфагии обычно не наблюдается. Боль за грудиной возникает редко, обычно через несколько часов после еды, в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперёд.
Рентгенологическая картина	При прохождении контраста наблюдается незначительное расширение узкого сегмента пищевода.	При ахалазии просвет пищевода обычно расширен, в дистальном отделе может быть характерное сужение в виде «птичьего клюва» или «мышиного хвостика», отмечается замедление прохождения контрастного вещества из пищевода в желудок.

Этиология неясна- дегенерация волокон вагуса в межмышечном слое пищевода (аурбаховское сплетение)+ недостаточность симпатич.НС. В рез-те наруш.рефлект.раскрытие нижнего пищеводного сфинктера и наруш.поступл пищи в желудок.

При кардиоспазме значительно возрастает пищеводно-желудочный градиент, а при ахалазии он нормален или снижен на фоне ослабленной моторики пищевода.

При кардиоспазме манометрически определяют повышенное давление в кардии, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более (при норме 10±3 мм рт.ст.). Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически обнаруживают дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — в постганглионарных нейронах ауэрбаховского сплетения пищевода. Считают, что в результате нарушения центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера приобретает повышенную чувствительность к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдают истинный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глотательное движение. Манометрически обнаруживают нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, моторика пищевода при этом значительно ослаблена. При ахалазии кардии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину, так как сохранена центральная иннервация.

Клиника Характерными симптомами являются дисфагия, отрыжка, срыгивание. Дисфагия часто интермиттирующая, может усиливаться при волнении, часто носит парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, но задерживается жидкость (особенно холодная). Пациенты часто предъявляют жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитацию иногда наблюдают во время сна (симптом мокрой подушки), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Характерно наличие в рвотных массах непереваренной пищи, иногда с неприятным запахом в результате гнилостного процесса в пищеводе.

Многие больные часто жалуются на боль распирающего характера после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Боль натощак имеет более острый характер, что зависит от сегментарных спазмов пищевода.

При развитии застойного эзофагита отмечают чувство жжения за грудиной, тупые ноющие боли, усиливающиеся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофагит может приводить к развитию язв в пищеводе и образованию рубцов. Отмечают повышенную опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма можно наблюдать симптомы сдавления резко расширенным пищеводом соседних органов: сердцебиение, одышку, цианоз, чувство удушья после еды. Эти симптомы обычно исчезают после срыгивания проглоченной пищи. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. У некоторых пациентов боль выступает в качестве основного симптома, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдают слюнотегение, бессонницу, плохой аппетит, астенизацию у больных.

I ранняя –непост.спазм кардии, сужения кардии и расширения пищевода нет.

II –стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода.

III- рубцовые изменения мыш.стенки пищевода.

VI –рубцовый стеноз кардии и расширение пищевода.

Триада: парадоксальная дисфагия (плотная пища проходит легче жидкой), регургитация (рвота неизмен.пищей) и боли за грудиной. Дисфагия появл.внезапно среди полного здоровья, после нерв.возбуждения, поспешной пищи, сначала непостоян, потом постоянная. После накопления пищи- чувство сдавления за грудиной, боли и заканчив.регургитацией. Одновременно появл. Вегетативные симптомы- головокружение, холодный пот, тахикардия. Для III-IV стадии характерен симптом «мокрой подушки»- ночное вытекание слизи, слюны, пищ.остатков. Возм.развитие аспирационной пневмонии, абсцесса легких. Боли жгучие, давящие, спастические связаны с сопутствующ. эзофагитом и раздражением воспаленной слизистой пищевыми массами. Возн.во время приема пищи, спастическая боль возн.чаще ночью. Кроме триады+ аэрофагия, характерное поведение во время еды (сдавлив.грудн.клетку или шею, едят стоя), потеря массы тела, отрыжка воздухом, неприятный запах изо рта.

Диагностика:

R признаки: Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи").

1. диаметр пищевода и кардии в N, но заметны нарушения пассажа пищи, кардия не открывается сразу после поступления бария в пищевод.

2. выраженные нар-я функции кардии, неравномерное расширение пищевода, значит.нар-е его ф-ции, задержка бария неск-ко часов.

3. появл.органич.изменения пищевода и кардии, значит расшир-е пищевода и кардиальный отдел имеет резкое сужение (симпт.мыш хвоста), перистальтика носит беспорядочный характер. Длит.задержка бария.

4. пищевод удлинен S- образной формы. Резко изменен рельеф слизистой. Отсутствует газовый пузырь желудка.

ЭГДС - ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПС, сужение пищевода в области НПС и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия слизистой, эрозии и изъязвления. определяют состояние слизистой, гист.исследование для исключения онкологии.

Манометрия. Кардиоспазм - Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксация НПС в момент глотания, повышенное давление в области НПС, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений). позволяет судить об остаточном тонусе мыш.стенки. При ахалазии - выявляют градиент пищеводно-желудочного давления в пределах нормальных показателей или даже ниже. При глотании не отмечают снижения давления в области пищеводножелудочного перехода и он не расслабляется.

Дополнительные инструментальные методы исследования:

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- сцинтиграфия пищевода;

- компьютерная томография органов грудной клетки.

Фармакологич.пробы с нитроглицерином, ацетилхолином- диф.диагностика с органич заб-ми пищевода. Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа.

Диф.ДЗ ГЭРБ, ИБС (ахалазия мож купироваться нитроглиц), неврогенная анорексия, проводят в нач.стадии со многими заб-ми, имеющими симптомы дисфагии и регургитации- эзофагоспазм, пептический эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, добр.и злокач.опухоли пищевода, дивертикулы.

Лечение: консервативная терапия включ.комплекс лечебных мероприятий, оказывающ.регулирующее влияние на центр.и вегетативн.НС седативные, спазмолитики , омепразол (нитраты, ганглиоблокаторы АХЭС, бета-АБ, блокаторы Са- каналов)+ кардиодилатация с помощью баллонного пневмотического кардиодилататора (основной метод). Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Показания к плановой операции при кардиоспазме

Абсолютные показания:

• невозможность проведения пневматического дилататора через кардию;

• неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиально-пищеводной локализации;

• неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного (10-12 сеансов) курса пневматической кардиодилатации (непосредственный неудовлетворительный результат).

- хир.лечение эзофагокардиомиотомия (внеслизистая кардиотомия- операция Геллера рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией)), при которой проводят разрез мыш.оболочки суженного сегмента, не рассекая слизистой и эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом. Недостаток хир.лечения- большая частота пептич.язв в отдаленном периоде.