20.Илиофеморальный флеботромбоз. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Подвздошно-бедренный он же илиофеморальный венозный тромбоз включает в себя все тромботические окклюзии бедренной, наружной и общей подвздошных вен. Практически всегда заболевание возникает на каком-либо неблагоприятном фоне: состояние после хирургических вмешательств, при ХСН, после травм при наличии акушерско-гинекологическойпатологии. Острый илиофеморальный тромбоз у женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Преимущественно левосторонняя локализация поражения обусловлена тем, что левая общая подвздошная вена перекрещивается одноименной артерией и испытывает постоянную компрессию с ее стороны. Это особенно выражено во время беременности и родов. Кроме того она впадает в нижнюю полую вену под углом 130—140°, что создает предпосылки к затруднению венозного оттока и тромбозу.

Клиника. В продромальном периоде имеется относительная компенсация венозного кровообращения, обусловленная ограниченным тромбозом общей бедренной вены или же пристеночным тромбозом общей и наружней подвздошных вен. В этой стадии заболевания создаются наиболее благоприятные условия для возникновения ТЭЛА, так как в просвете сосуда сохранен кровоток и отсутствует прочная связь тромба со стенкой вены. Наиболее типичные симптомы продромальной стадии — это повышение температуры и болевой синдром (боль тупого, ноющего характера в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и нижних конечностей). Развернутая клиническая картина заболевания характеризуется типичной триадой симптомов: болью, отеком и изменением окраски кожных покровов от молочно-белой до синюшной. Боль усиливается постепенно и локализуется в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Характерно вынужденное положение пораженной конечности: она приподнята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном суставах. О степени выраженности отека судят по разнице окружности на уровне бедра и голени. Для легкой степени заболевания эта разница составляет до 5 см, для средней — от 6 до 9 см и для тяжелой — 10 см и более. Происхождение отеков при илиофеморальном тромбозе объясняется венозным стазом и нарушением лимфотока. После стабилизации отека появляется достаточно постоянный признак острого илиофеморального тромбоза — усиление рисунка подкожных вен бедра и особенно паховой области. Эти расширенные поверхностные вены компенсируют венозный отток только в горизонтальном положении больного. При вставании пациента появляются распирающая боль и цианоз кожных покровов пораженной конечности. Большинство зарубежных авторов разделяют острые илиофеморальные тромбозы на белую болевую флегмазию (phlegmasia alba dolens) и синюю болевую флегмазию (phlegmasia cerulea dolens). Первая форма характеризуется отеком конечности, молочной окраской кожных покровов и умеренной болью по ходу сосудов. Процесс в большинстве случаев протекает доброкачественно, смертельные исходы редки. Синяя флегмазия (венозная гангрена), которую также называют массивным тромбозом, или болезнью Грегуара, отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Для этой формы характерно 4 основных признака: внезапная боль в конечности, цианоз кожных покровов, массивный отек конечности, отсутствие артериальной пульсации.

Диагностика. 1.Применение импендансной окклюзионной плетизмографии при венозных тромбозах основано на том, что изменение объема депонированной венозной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, что регистрируется графически.

2. Радиоиндикационный метод основан на выявлении радиоиндикатором введенного в вену фибриногена, меченного йодом 131, избирательно концентрирующегося в тромбах. Этот метод точен, безвреден и очень важен для диагностики начальных стадий заболевания.

3. ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием.

4. Использование термографии основано на том, что при тромбозе глубоких вен температура кожи конечностей становится выше, чем в норме. Это отражается цветовым кодом с использованием камеры инфракрасного излучения.

5. Флебографическое исследование. На окклюзию магистральных вен указывают следующие рентгенологические признаки: отсутствие контрастирования магистральных вен на месте их обычного расположения; дефект наполнения в просвете вены при пристеночном расположении тромба; ампутация магистральной вены — обрыв тени контрастного вещества, расширение вены дистальнее окклюзии и контрастирование мелких коллатеральных сосудов.

6.Ядерно-МРТ. Эта методика не требует применения контрастов или ионизирующего излучения. Дополнительная информация об окружающих тканях помогает объяснить причину возникновения вторичных тромбозов.

Дифф диагностика. Для тромбангиита Бюргера в его начальной стадии и флеботромбоза общими признаками являются боль в икроножных мышцах, быстрая утомляемость конечности, ослабление пульсации на периферических артериях. Однако при тромбангиите отмечаются постепенное развитие заболевания, перемежающаяся хромота, похолодание и онемение конечности, в то время как острый флеботромбоз начинается с острой боли по ходу пораженной конечности. Пульсация бедренной артерии при наличии отека ослаблена или отсутствует, поэтому дифференциальный диагноз необходимо проводить и с острой эмболией подвздошно-бедренного артериального сегмента. Для эмболии характерны внезапное появление сильной боли в дистальных отделах конечностей, чувство похолодания и онемения, бледная окраска конечности с пятнистым цианозом, нарушение движений в пальцах стопы и голеностопном суставе, гипестезия.

Боль при невритах седалищногонерва носит постоянный характер. В острой стадии воспаления нервный ствол, как и иннервируемые им мышцы, при пальпации болезненны, резко положительны симптомы натяжения. Отмечаются расстройства чувствительности — от кратковременной гиперестезии до гипестезии. Для невритов характерны выраженные нарушения в виде сосудодвигательных, секреторных и трофических нарушений.

Острый лимфостаз нижних конечностей возникает после рожистого воспаления, лимфангиита, пахового лимфаденита. При лимфостазе не выражен болевой синдром, не характерны цианоз кожных покровов и усиление венозного рисунка конечности.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности развиваются медленно и имеют двусторонний характер без болевого синдрома. Дифференциальный диагноз проводят также с миалгиями, миозитом, артритом, травматическим повреждением мышц, компрессией магистральных вен различными образованиями.

Консервативное лечение. Основным средством, применяемым для профилактики и лечения данной патологии, является нефракционированный гепарин 15 000 ЕД/сут в течение 7—10 дней. У лиц с более высоким риском тромботических осложнений более эффективно применение гепарина в индивидуально подобранной дозе (20 000-45 000 ЕД) под контролем показателей коагулограммы. Оптимальный способ введения в такой ситуации — медленная внутривенная инфузия при помощи инфузомата. С 4-го дня дозу препарата постепенно уменьшают до 15 000 ЕД/сут и продолжают профилактику подкожными инъекциями в режиме мини-доз. Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза при применении в первые дни заболевания способны вызвать растворение свежих тромбов, но малоэффективны в более поздних стадиях. Фибринолитики вводят капельно внутривенно, лучше целенаправленно в вены пораженной конечности в течение 3—6 дней. При лечении илиофеморального тромбоза урокиназой после пункции бедренной вены контралатеральной конечности или правой яремной вены и установки катетера болюсно вводят 250 000-500 000 ЕД с последующей инфузией в дозировке 250000 ЕД/ч. Повторные флебографические исследования выполняют с интервалами 8—12 ч, окончание терапии определяют по достижении максимального лизиса. После завершения тромболизиса необходимо продолжение антикоагулянтной терапии (гепарин) с переводом в дальнейшем на длительный прием (иногда до 6—8 мес) таблетированных антикоагулянтов.

Хирургическое лечение. Тромбэктомия и восстановление венозного кровотока необходимы при сегментарных поражениях и локализации тромба в местах слияния крупных магистральных вен. Данное вмешательство возможно и эффективно в сроки заболевания до 5 сут. Частичную (паллиативную) тромбэктомию выполняют при угрозе отрыва флотирующей части тромба и возникновения ТЭЛА. Операция заключается в резекции части тромба, не связанного со стенкой вены. С целью профилактики ТЭЛА иногда используют пликацию нижней полой вены или устанавливают кава-фильтр.