23. Грыжи живота. Классификация. Клинические проявления. Основные этапы грыжесечения.

Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу, грыжу белой линии живота. Суще­ствуют н редкие варианты грыж: грыжи мечевидного отростка, поясничные, седалищные и диафрагмальные грыжи.

В этиологической классификации все грыжи разделены на 2 группы - врожденное и приобретенные. Среди приобретенных различают грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

По наличию осложнений:

• неосложненные

  • вправимые

• осложненные

  • невправимые

  • ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).

По размеру: малые (до 2 см), средние (до 4 см), большие (свыше 4 см).

Субъективными симптомами являют­ся боль и неприятные ощущения в животе и области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке. Объек­тивный симптом грыжи - наличие припухлости, выбухания, рас­положенного в одной из грыжевых точек. Другим симптомом неосложненной грыжи является вхождение и выхождение содер­жимого из грыжевого мешка при перемене положения тела боль­ного. Расширение канала или ворот также говорит за грыжу. Симптом кашлевого толчка (передача толчка внутренностей при кашле на палец врача, введенный в грыжевые ворота) тоже мож­но определить при наличии у больного грыжи. Основным методом диагностики является УЗИ (размеры и локализация, спайки).

Этапы грыжесечения

• Обезболевание.

• Оперативный доступ к грыжевому мешку.

• Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

• Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.

• Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).

• Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.

• Пластика грыжевых ворот.

Способы пластики грыжевых ворот:

• Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)

• Натяжные

• Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.

• Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.

Этапы грыжесечения при ущемленной грыже

• Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приво- дит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

• Оперативный доступ к грыжевому мешку.

• Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

• Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

• Фиксация ущемленного органа.

• Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

• Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстанов- ления жизнеспособности петлю кишки обкладывают мар- левыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ- ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

• Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пласти- ка грыжевых ворот.