8. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника и инструментальная диагностика. Консервативное лечение.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

Классификация.

1.Скользящая (аксиальная) в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии; 1. Пищеводная;2. Кардиальная;3. Кардио-фундальная.

2. Параэзофагеальная грыжа, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка; 1.Фундальная;2.Антральная3. Кишечная (тонкокишечная и толстокишечная);4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;5. Сальниковая.

3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1.Субтотальная желудочная;

2.Тотальная желудочная.

Параэзофагеальные грыжи на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно.

Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом. При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмешательством можно не торопиться. При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении

Клиника диагностика. Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще возникает в ночное время, боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении. При наклоне туловища вперед боли часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия. Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях. Тяжелый рефлюксэзофагит часто сопровождается дисфагией. Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное, диапедезное.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование. При аксиальной грыже в грудную полость смещен весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищевода дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов

эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода; исследование является весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета;

эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы.

Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Сцинтиграфия пищевода

Лечение

Основными направлениями консервативной терапии этой патологии являются:

• меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;

• подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;

• устранение нарушений моторики пищевода и желудка;

• лечение рефлюкс-эзофагита.

При стриктуре – бужирование.

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера)

Медикаментозная терапия заключается в приеме антацидных (альмагель, гефал, маалокс и др.), вяжущих (висмута нитрат, винилин) средств. Широко применяют комбинации указанных препаратов с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита, сопутствующих заболеваний. При нарушении моторики пищевода и желудка используются спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шпа), холинолитические (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат) средства, а также метоклопрамид. В комплекс лечения включают анаболические гормоны, метаболические активаторы (метилурацил, пентоксил и др.), витаминные препараты. Дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином)

Лекарственные средства с гастропротекторным действием:

Ингибиторы протонной помпы:

омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней;

рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

·ранитидин, 150 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней;

·фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней ;

Противорвотные препараты:

·ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте

Прометазин.