6. Механическая желтуха. Этиология. Методы диагностики.

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Механическая или обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография (пункция под контролем узи с ввеением контраста в протоки), Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография – золотой стандарт для визуализации путей.

Эндоскопическая ультрасонография (УЗИ внутри ЖКТ)

7. Хирургическая тактика при механической желтухе неопухолевого генеза. Миниинвазивные технологии под контролем узи и рентгена.

На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.

Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

• Дренирование через холецистостомическое отверстие;

• Лапароскопическое дренирование холедоха

• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;

• Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

К малоинвазивным методам относится:

1. Эндоскопические методы (через двенадцатиперстную кишку) 

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — рассечение сфинктера Одди для устранения спазма или рубцового сужения.

• Литотрипсия и литоэкстракция — дробление и удаление камней из общего желчного протока петлей Дормиа.

• Бужирование и стентирование — расширение протока и установка стента при сужении .

Контроль: рентгенологический (при ЭРХПГ — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) .

2. Чрескожные (пункционные) методы под УЗИ-контролем. Применяются, если эндоскопический доступ невозможен (например, при высоком блоке или выраженном расширении внутрипеченочных протоков) .

• Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — установка дренажа в желчный проток через прокол брюшной стенки и печени.

• Чрескожная пункционная холецистостомия — дренирование желчного пузыря .

Преимущества: выполняется под местной анестезией, не требует обширного разреза, контролируется в реальном времени датчиком УЗИ.

Современная тактика часто опирается на тип желчной гипертензии, выявленный на УЗИ: 

Тип I: расширение желчных путей до конфлюенса (слияния протоков). Тактика: эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭПСТ, литоэкстракция) под рентген-контролем .

Тип II: расширение внутрипеченочных желчных ходов вплоть до III порядка. Тактика: наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы под УЗИ-контролем для декомпрессии, затем уточнение диагноза и коррекция