14. Эмболия бедренной и подвздошной артерии. Клиника. Диагностика. Прямая/непрямая эмболэктомия. Показаня к первичной ампутации.

Эмболия — окклюзия артериального русла материальным субстратом, который попал в эту сосудистую зону с током крови.

Выраженность клинических признаков определяется главным образом локализацией эмбола, т.е. зоной ишемии. Так, при окклюзии подвздошных артерий область ишемии захватывает всю нижнюю конечность до паховой связки, бедренных артерий — всю нижнюю конечность до средней трети бедра. Типичны следующие симптомы:

1.Боль в пораженной конечности.

2.Чувство онемения, похолодания, парастезии.

3.Изменение окраски кожных покровов — почти во всех случаях выявляют бледность кожного покрова пораженной конечности. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечают «мраморный» рисунок.

4.Отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

5.Снижение температуры кожи — наиболее выражено в дистальных отделах конечности.

6.Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности — от легкого снижения до полной анестезии. Всегда отмечают нарушение чувствительности по типу «чулка».

7.Нарушения активных движений в конечности — характерны для выраженной ишемии, проявляются в виде снижения мышечной силы (пареза) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8.Болезненность при пальпации ишемизированных мышц — наблюдают в условиях тяжелой ишемии, это неблагоприятный прогностический признак. Болезненность мышц — предвестник субфасциального отека.

9.Субфасциальный отек голени — признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью, не распространяется выше коленного сустава. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или ограничиться передней либо задней группой мышц.

10.Ишемическая мышечная контрактура — самый грозный симптом ОАН, он свидетельствует о начинающихся некробиотических симптомах. Различают дистальную (частичную), при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру. При последней движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

При тромбозе коронарных артерий – клиника ОИМ; артерий ГМ – инсульт, артерий других органов – их инфаркт короче.

Стадии ишемии конечности:

I стадия ишемии — стадия функциональных нарушений (чувствительность и движения конечности сохранены, острые боли в конечности, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на периферических артериях).

I А стадия — чувство похолодания, онемения, парестезии.

I Б стадия — присоединяется боль в дистальных отделах конечности.

II стадия ишемии — стадия органических изменений. Ее продолжительность 12—24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.

II А стадия — расстройства чувствительности и движений — парез.

II Б стадия — расстройства чувствительности и движений — плегия.

II В стадия — субфасциальный отек.

III стадия ишемии — некротическая. Продолжительность стадии 24-48 часов. Утрачены все виды чувствительности и движений. В исходе развивается гангрена конечности.

III А стадия — парциальная мышечная контрактура.

III Б стадия — тотальная мышечная контрактура.

Диагностика. Лабораторная диагностика должна включать клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение протромбинового времени, АЧТВ, MHO (в том случае, если ранее пациент получал непрямые антикоагулянты) и уровня креатинфосфокиназы. У больных с подозрением на тромбофилию необходимы дополнительные лабораторные анализы на антитела к кардиолипиновому антигену, определение уровня гомоцистеина. Инструментальные методы: Ультразвуковое допплеровское исследование, Дуплексное ангиосканирование, Рентгеноконтрастная ангиография. КТ- и МРТ-ангиография.

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6—12 часов после эмболии.

1.Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии. Пережимают отводящий и приводящий концы сосуда, после чего последний рассекают непосредственно над эмболом (обычно эмболы задерживаются на развилках артерий, в местах, где сосуд меняет просвет или направление). Постепенно снимая турникет с приводящего отдела сосуда, извлекают эмбол через артериотомную рану. Этот метод не всегда возможен, так как топический диагноз поставить абсолютно точно затруднительно, а место эмболии может оказаться недоступным.

2.Непрямая эмболэктомия. Может быть ортоградной (когда катетер проводится по ходу кровотока) и ретроградной (когда он вводится против кровотока). По P.P. Вредену: посредством введения к месту эмболии катетера для аспирации тромботических масс. По Фогарти. Фогарти предложил специальный эмболэктомический катетер — тонкую эластичную трубку с заостренным слепым концом и раздувающимся баллончиком на конце. Катетер вводят в просвет сосуда, проводят через эмбол, после чего раздувают баллончик. Аккуратно извлекают катетер вместе с эмболом.

Показания к первичной ампутации нижней конечности ставятся при невозможности восстановления магистрального кровотока или улучшения коллатерального кровообращения в ней, т.е. у больных с распространенным окклюзионно-стенотическим поражением артерий, имеющих окклюзию дистального русла и неразвитую коллатеральную сеть, декомпенсацию артериального кровообращения в конечности и выраженный болевой синдром. При появлении признаков интоксикации операция приобретает неотложный характер. Подобная тактика применяется, прежде всего, у больных, у которых, во-первых, некробиотический процесс не ограничивается пределами стопы, а быстро распространяется на мягкие ткани голени и бедра, и, во-вторых, при гангрене или обширных некротических язвах с признаками прогрессирования инфекции в сочетании с изнурительными болями при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Ну или короче: невозможно восстановить кровоток, нет коллатерального кровообращения, ишемия 3 стадии, декомпенсация артериального кровообращения в конечности, быстрое распространение некроза все выше, начинающийся сепсис или гангрена.