21.Восходящий варикотромбофлебит. Клиника. Диагностика. Лечение. Хирургическая тактика.

Варикотромбофлебит – это воспалительное заболевание поверхностной венозной системы, в течение которого происходит образование сгустков крови (тромбов) и воспалительная реакция в области локализации.

Клиника: острое развитие заболевания.

• Болезненный плотный тяж по ходу воспалённой вены (чаще в системе большой подкожной вены).

• Покраснение (гиперемия) и отёк кожи над поражённой веной.

• Местное повышение температуры кожи.

• Усиление боли при движении и пальпации.

• Ограничение подвижности конечности из-за болевого синдрома.

• Общее состояние чаще удовлетворительное, но при выраженном воспалении возможен субфебрилитет (температура до 37,5–38 °C) .

• Ключевой признак восходящей формы: распространение тромба выше уровня коленного сустава, приближение к сафено-феморальному соустью (место впадения большой подкожной вены в бедренную)

Диагностика

• Осмотр и пальпация врачом-флебологом (выявление болезненного тяжа, гиперемии) .

• Дуплексное ультразвуковое сканирование вен (УЗДС, УЗИ) — золотой стандарт. Позволяет точно определить:  локализацию и протяжённость тромба; его структуру (окклюзивный, пристеночный, флотирующий); состояние глубоких вен и перфорантов; проксимальную границу тромбоза (критично для тактики).

Лабораторная диагностика: 

коагулограмма (оценка свёртываемости крови);

анализ крови на D-димер (маркер тромбообразования);

общий анализ крови (признаки воспаления) .

Дополнительные методы (по показаниям): флебография, КТ-ангиография 

Лечение. 1.Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Больной может вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок. 2.Эластическая компрессия нижних конечностей. Регламент компрессионного лечения предполагает, как правило, первоначальное использование эластичного бинта. Отсутствие болевой реакции позволяет сразу прибегнуть к компрессионному трикотажу, при этом необходимо использовать высокие чулки II компрессионного класса. У больных с выраженной пальпаторной болезненностью в зоне поражения целесообразно рекомендовать переход на компрессионный трикотаж после стихания болей. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной, т.е. продолжаться и во время ночного отдыха. В тех случаях, когда варикозная болезнь носит двусторонний характер, необходимо обеспечить эластическую компрессию как больной, так и здоровой конечности.

3.НПВС (кетопрофен, диклофенак) не более 7-10дн внутрь. Чаще всего НПВС сочетают с производными рутозида или троксерутина, которые снижают проницаемость сосудистой стенки, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции. Доза троксерутинов должна быть не менее 1500 мг, на 2-3 нед.

4. Если пациенту по какой-либо причине не выполняют радикальную флебэктомию, то для рассасывания стойких, медленно регрессирующих паравазальных инфильтратов может быть использован флогэнзим, представляющий собой комбинацию ферментов (бромелаина и трипсина) и рутина.

5. Антикоагулянтная терапия - низкомолекулярные гепарины. На 3-5-й день гепаринотерапии назначают непрямые антикоагулянты, регулярно определяя MHO. Прием гепарина натрия должен быть прекращен при достижении величины MHO, равной 2. В дальнейшем прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение 3 мес.

6. Местное лечение. Из способов физического воздействия на патологический процесс в течение 2-3 сут от начала заболевания лучше всего использовать холод (обычный пузырь со льдом). Гели с гепарином (тромблесс, лиотон) и с НПВС. Мазевые средства, содержащие гепарин и НПВС, целесообразно чередовать в течение дня.

Радикальная операция при варикотромбофлебите предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию (перевязку, коагуляцию) клинически значимых недостаточных перфорантов. С помощью радикальной операции не только быстро излечивают тромбофлебит и предотвращают возможные осложнения, но и устраняют саму причину его возникновения — варикозную болезнь, тем самым избавляя пациента от рецидива заболевания и прогрессирования ХВН. Флебэктомия технически достаточно просто выполнима при длительности заболевания до 14 сут. В более поздние сроки она становится излишне травматичной вследствие возникновения за счет перифлебита трудноразделимых сращений между тромбированной веной, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. В таких случаях лучше ограничиться паллиативным вмешательством, а флебэктомию произвести в плановом порядке через 3-4 мес. Радикальное вмешательство включает кроссэктомию, удаление тромбированных подкожных магистралей и их притоков на бедре и голени в сочетании с иссечением нетромбированных участков варикозных вен с над- или субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантов. В начале операции при необходимости удаляют эмболоопасный тромб из бедренно-подвздошного сегмента, подколенной или перфорантной вен. Затем выполняют кроссэктомию и все остальные этапы вмешательства.

Паллиативная операция не способствует ускорению выздоровления больного и устранению угрозы рецидива варикотромбофлебита, она призвана предотвратить распространение тромбоза на глубокую венозную систему и возможную ТЭЛА. В том случае, если тромбоз уже распространился на соустье, а клиническая ситуация благоприятна, следует удалить флотирующий тромб из бедренной или подколенной вены. (тромбэктомия короче).

Если тромбоз не распространяется через соустье на бедренную (подколенную) вену, выполняют кроссэктомию, т.е. высокую перевязку большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны.