4. Кисты поджелудочной железы. Методы инструментальной диагностики кист поджелудочной железы и их осложнений. Принципы хирургического лечения кист поджелудочной железы. Осложнения.

При диагностике кисты поджелудочной железы используют неинвазивные и инвазивные методы.

Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитнорезонансная томография, рентгенография; среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация, лапароскопия.

Рг признаки: — развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты;

— смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне

— смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки

Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы. При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза, эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

1. Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр.

2. Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты

А. цистоеюноанастомоз;

Б. цистогастроанастомоз;

В. цистодуоденоанастомоз.

3. Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.

Возможные осложнения: кровотечение, острый панкреатит вследствие сдавления протоков, сдавление рядом находящихся органов, разрыв кисти и образование свищей/перитонита, инфицирование и нагноение, кровотечение, анемия.

5. Постхолецистэктомический синдром. Причины развития. Методы диагностики пхэс. Показания к оперативному лечению. Показания и выбор метода операции.

Постхолецистэктомическим синдромом называют группу клинических проявлений (симптомов), возникающих после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Считается, что основной причиной постхолецистэктомического синдрома является нарушение циркуляции желчи. Удаление желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, нарушает ток желчи и её циркуляцию. Спазм сфинктера Одди (мышечного анатомического образования, регулирующего порционное поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку), дискинезия внепеченочных желчных протоков (расстройство сократительной функции внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения) и двенадцатиперстной кишки, а также оставшийся длинный пузырный проток могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в постхолецистэктомический синдром. Также к возможным причинам постхолецистэктомического синдрома относят боль в области операционной раны и скопление жидкости в подпечёночном пространстве. Постхолецистэктомический синдром может возникать как непосредственно после выполнения холецистэктомии, так и через много лет.

Клиника: боль, диспепсия, мальнутриция, непереносимость жирной пищи.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия).

Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является ЭРХПГ(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения ЭРХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита.

Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Показания к оперативному лечению при ПХЭС

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) показано только при органических причинах нарушения оттока желчи, которые не поддаются консервативной терапии.

1. Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке) — конкременты, оставшиеся после первой операции или образовавшиеся заново, вызывающие механическую желтуху, холангит или болевой синдром.

2. Стриктуры (сужения) желчных протоков — рубцовые изменения, препятствующие оттоку желчи (в том числе стриктуры ранее наложенных анастомозов).

3. Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС, Фатерова сосочка) — стойкое сужение, вызывающее желчную гипертензию и нарушение пассажа желчи.

4. Желчные свищи (наружные и внутренние) — особенно при их стойком течении и неэффективности консервативного лечения.

5. Острый или хронический рецидивирующий холангит, не поддающийся медикаментозному лечению (из-за постоянного застоя желчи и инфекции).

6. Резидуальный (остаточный) желчный пузырь или чрезмерно длинная культя пузырного протока, в которых скапливается и инфицируется желчь.

7. Опухоли желчевыводящих путей, сдавливающие протоки.

8. Выраженный болевой синдром неясной этиологии (после исключения других заболеваний), часто обусловленный хроническим панкреатитом или спаечным процессом.

Выбор метода операции

1. Эндоскопические (малоинвазивные) методы (предпочтительны при возможности)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — рассечение сфинктера Одди и устья БДС для устранения спазма или рубцового сужения. Часто сочетается с удалением камней (литоэкстракцией).

Удаление конкрементов петлей Дормиа, катетером Фогарти или литотрипсией (ультразвуковой, лазерной) через эндоскоп.

Дренирование желчных протоков (наружное или внутреннее) при остром воспалении или механической желтухе.

2. Лапароскопические и открытые операции (при сложных случаях)

Холедохотомия с ревизией и удалением камней, ушиванием протока или наложением временного наружного дренажа.

Реконструктивные операции на желчных путях (билиодигестивные анастомозы) — создание обходных путей оттока желчи при стойких стриктурах.

Иссечение свищей и устранение их причины.

Повторная холецистэктомия (если при первой операции пузырь был удален не полностью).

3. Комбинированные подходы

Часто лечение начинается с РХПГ (ретроградной холангиопанкреатографии) — это и диагностика, и первый этап лечения. Через эндоскоп вводят контраст и катетер в желчные пути, удаляют камни, расширяют сужения, а затем при необходимости дополняют лечение лапароскопическим вмешательством.

Выбор операции

Чаще всего выполняются реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях. При длинной культе пузырного протока или оставленной шейке желчного пузыря их удаляют. При высоких стриктурах желчных ходов нередко выполняется транспеченочное, их дренирование, при стриктуре фатерова сосочка чаще выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

При наличии стриктуры фатерова соска протяженностью не более 2 см наиболее адекватной операцией является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

При забытых или оставленных камнях в холедохе это позволяет удалить камни из холедоха или печеночных протоков через фатеров сосок во время гастродуоденоскопии.