24. Грыжи живота. Осложнения грыж. Современные способы хирургического лечения грыж.

Осложнения грыж - каловый застой (копростаз), воспаления грыж, ущемления, ново­образования и повреждения грыжи.

Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эласти­ческое ущемление - вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление - при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское)- ущемление части стенки кишки, противополож­ной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление - ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке - может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки).

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевогосодержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое

• 1) Натяжные способы пластики:

  • - без образования дубликатуры;

  • - с образованием дубликатуры;

• 2) Ненатяжные способы пластики:

  • - наложение сетки на апоневроз без его ушивания;

  • - наложение сетки под апоневроз без его ушивания;

  • - наложение сетки на и под апоневроз без его ушивания;

• 3) Комбинированные способы:

  • - сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;

  • - сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;

  • - комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;

• 4) Лапароскопические методики пластики:

  • - с предбрюшинным расположением трансплантата;

  • - с интраабдоминальным расположением трансплантата;

  • - комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой.

Остается актуально открытая ненатяжная (по Лихтенштейну), использование сеток с прикрытием не менее 3 см во всех направлениях; в различных слоя – sublay, IPOM, onlay. Чаще делается лапароскопически.

25. Острая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Инструментальная диагностика.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.

Классификация:

I. По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает:

1. динамическая (функциональная) непроходимость:

• спастическая,

• паралитическая;

2. механическая непроходимость:

• обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),

• странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление),

• смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);

3. сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

• тромбоз брыжеечных вен,

• тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

II. По степени кишечная непроходимость бывает:

• полная,

• частичная.

III. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

Основным постоянным клиническим признаком кишечной непроходимости является возникновение внезапной боли в животе. Схваткообразные боли не связаны с приёмом пищи, повторяются каждые 15 минут. В стадии декомпенсации боли носят постоянный характер. Возникает механическая рефлекторная рвота, которая позже, во время развития интоксикации, приобретает центральный характер. Обычно наблюдается задержка отхождения стула, однако при высоком расположении обструкции возможно отхождение остаточного стула. Язык становится сухим и обложенным. У больного появляется жажда. Живот становится ассиметричным, вздутым, иногда возможно визуально увидеть волны перистальтики. У больного через брюшную стенку можно пропальпировать растянутую петлю кишки (симптом Валя). Аускультативно над петлями кишечника можно выслушать «шум плеска» (симптом Склярова), шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), сперва усиление шумов перистальтики кишки, а затем отсутствие звуков над областью паретичной кишки (симптом Мокдора). Если больному пропальпировать живот, то появляются волны перистальтики (симптом Шланге).

Инструментальные исследования:

- Рентгенологические обследования - Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

• Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

• Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

- УЗИ, RRS, Колоноскопия (диагностическая и лечебная), Ирригоскопия, Лапароскопия (диагностическая и лечебная), Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).