13. Консервативные методы лечения артериальных тромбозов. Показания к консервативному лечению. Принципы антикоагулянтной, тромболитической терапии.

Консервативную терапию применяют у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения или в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия показана при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции. Абсолютные противопоказания к оперативному лечению — агональное состояние пациента или его крайне тяжелое общее состояние при I степени ишемии. Относительные противопоказания к оперативному лечению — тяжелые сопутствующие заболевания (ОИМ, ОНМК, неоперабельные опухоли и др) при легкой ишемии (I степени) и отсутствии ее прогрессирования.

Консервативное лечение должно решать следующие задачи: профилактика нарастания и распространения тромба; лизис тромба; улучшение кровообращения в ишемизированных тканях; улучшение функции жизненно важных органов (сердце, почки, легкие, печень).

Показания к консервативному лечению

1. Острая ишемия I степени (лёгкая степень нарушения кровообращения) — как пробное лечение в первые часы заболевания.

2. Подготовка к хирургическому вмешательству (стабилизация состояния пациента).

3. Относительные противопоказания к операции (тяжёлая сопутствующая патология, пожилой возраст).

4. Ранний послеоперационный период для профилактики рецидива тромбоза.

5. Тромбоз мелких артерий (например, пальцев стопы или кисти), где риск гангрены ниже.

Пациентам проводят антитромботическую терапию, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Антикоагулянты — основа медикаментозного лечения, они не растворяют уже сформированный тромб, но препятствуют его росту и образованию новых сгустков .

Используемые группы препаратов:

Прямые антикоагулянты (гепарины):

• Нефракционированный гепарин (в/в, в/м) — действует немедленно, блокирует тромбин.

• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) — удобнее в применении, реже требуют контроля .

• Непрямые антикоагулянты (варфарин, новые оральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан) — назначаются на длительный срок после стабилизации

Тромболитики способны растворить уже сформированный тромб, восстанавливая кровоток .

Препараты: стрептокиназа; урокиназа; тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, ретеплаза) .

Способы введения:

• Системный тромболизис (капельно в вену).

• Катетерный тромболизис (локальное введение препарата непосредственно в тромб под рентген-контролем — более безопасно и эффективно) .

Основные задачи антиагрегантов при артериальных тромбозах

Препятствуют росту тромба. Блокируя склеивание тромбоцитов, они не дают сгустку увеличиваться в размерах, тем самым сохраняя проходимость сосуда до момента хирургического вмешательства.

Снижают риск рецидива. После операции или тромболизиса антиагреганты препятствуют образованию новых тромбов на измененной сосудистой стенке.

Стабилизируют атеросклеротическую бляшку. Препятствуют разрыву бляшки и острому тромбообразованию на её поверхности.

Улучшают микроциркуляцию. Снижая способность тромбоцитов прилипать к эндотелию, способствуют лучшему кровоснабжению тканей ниже зоны окклюзии

Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает непрерывное в/в введение в течение 5 сут гепарина (450—500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8—1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг), трентала (2 мг/кг) в сутки. После окончания непрерывной инфузии следует дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная терапевтическая гепаринизация продолжается от 1 до 10 сут в зависимости от состояния системы гемостаза. Затем разовую дозу гепарина ежедневно снижают на 2500—1250 ЕД.

За сутки до первого снижения дозы гепарина назначают таблетированные антикоагулянты непрямого действия. Спустя сутки после отмены гепарина дозу антикоагулянтов непрямого действия постепенно снижают.

Использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты эффективнее и не требуют постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1-го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг/сут.

Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована лишь у пациентов с острыми тромбозами в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией. В настоящее время наиболее часто применяют следующие тромболитические препараты: фибринолизин, стрептокиназу, урокиназу, стрептодеказу (3,5).