17. Острый аппендицит. Диагностика и дифференциальная диагностика. Атипичные формы. Хирургическое лечение.

Диагностика острого аппендицита

1. Жалобы и анамнез (сбор сведений)

Характер боли: начинается в верхней части живота (эпигастрии) или около пупка, затем смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера).

Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота (обычно однократная), отсутствие аппетита, повышение температуры (до 37,5–38 °С).

2. Физикальное обследование (осмотр врача)

Врач оценивает специфические симптомы при пальпации:

Симптом Мак-Бёрни: болезненность в точке, расположенной на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Симптом Щеткина–Блюмберга: усиление боли при резком отнятии руки от брюшной стенки (признак раздражения брюшины).

Симптом Ровзинга: появление боли в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область.

Поза пациента: часто больной лежит на правом боку, поджав ноги, чтобы уменьшить натяжение брюшины.

3. Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: выявляют лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: необходим для исключения патологии мочевыводящих путей.

4. Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости: позволяет визуализировать увеличенный аппендикс, наличие жидкости. Метод особенно важен для детей и беременных.

Компьютерная томография (КТ): «золотой стандарт» диагностики, четко показывает утолщение стенки аппендикса, инфильтрацию окружающих тканей.

Диагностическая лапароскопия: применяется при неясной клинической картине или подозрении на атипичное расположение отростка.

Дифференциальная диагностика

У взрослых:

• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (характерен симптом «кинжальной» боли, напряжение мышц живота, свободный газ под диафрагмой на рентгене);

• острый панкреатит (опоясывающая боль, повышение амилазы в крови);

• почечная колика (схваткообразная боль, микрогематурия в анализе мочи, расширение лоханки на УЗИ);

• внематочная беременность (у женщин, задержка менструации, повышение ХГЧ);

• воспаление придатков, перекрут кисты яичника (у женщин);

• острый гастроэнтерит, кишечная непроходимость.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ

1. Тазовая форма (наиболее частая, особенно у женщин)

Причина: аппендикс спускается в малый таз, может прилегать к мочевому пузырю или прямой кишке.

Симптомы: боль локализуется над лобком или в паху справа, отдает в правое бедро или промежность. Характерны дизурические расстройства (частые болезненные позывы к мочеиспусканию), жидкий стул, тенезмы (ложные позывы к дефекации). Часто путают с гинекологическими заболеваниями (у женщин) или циститом.

2. Ретроцекальная (ретроперитонеальная) форма

Причина: отросток идет вверх вдоль задней стенки слепой кишки или полностью забрюшинно.

Симптомы: боль в поясничной области или правом боковом канале, может отдавать в правое бедро. Часто сопровождается расстройством мочеиспускания (если затронута почка). Характерен симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги). Симптомы напоминают пиелонефрит или почечную колику, часто слабо выражены, из-за чего диагноз ставят с опозданием

3. Подпеченочная форма

Причина: аппендикс смещен вверх, располагается под печенью.

Симптомы: боль в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо. Может сопровождаться рвотой. Клиническую картину легко спутать с острым холециститом, печеночной коликой или обострением язвенной болезни.

3. Левосторонняя форма

Причина: зеркальное расположение органов или чрезмерная подвижность слепой кишки.

Симптомы: эпицентр боли находится в левой подвздошной области (зеркально классическому аппендициту).

3. Медиальная форма

Причина: аппендикс отклонен кнутри, ближе к срединной линии живота.

Симптомы: боль локализуется вокруг пупка или разлитая по всему животу. Часто сопровождается многократной рвотой из-за раздражения корня брыжейки. Отсутствие четкой локализации боли имитирует кишечную непроходимость или гастроэнтерит.

У беременных: из-за смещения органов растущей маткой боль может локализоваться выше (в правом подреберье) и иметь ноющий характер.

У детей: из-за слабого развития сальника воспаление быстро распространяется, что стирает локальные признаки и ведет к быстрому развитию разлитого перитонита

Виды операций – хирургическое лечение.

• Лапароскопическая аппендэктомия (малоинвазивный метод) 

Суть: удаление аппендикса через 1–3 небольших прокола (длиной 1–2 см) на передней брюшной стенке .

Преимущества: минимальная травматичность, низкая кровопотеря, быстрое восстановление, меньше болевых ощущений и косметических дефектов 

Когда применяется: при неосложненном течении, является «золотым стандартом» 

• Открытая (традиционная) аппендэктомия 

Суть: послойный разрез в правой подвздошной области (длиной 5–7 см), удаление отростка и ушивание раны.

Когда применяется: при осложненных формах (перфорация, перитонит, абсцесс), спаечном процессе, ожирении III степени и выше, а также если в ходе лапароскопии возникли технические сложности 

Редкие малоинвазивные методики:

Трансгастральная: доступ через желудочно-кишечный тракт без наружных разрезов.

Трансвагинальная: доступ через микроразрез в стенке влагалища 

Операция чаще всего выполняется в экстренном порядке (не позднее чем через час после постановки диагноза) 

• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, тесты на гепатиты, ВИЧ .

• Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ (по показаниям), ЭКГ .

• Гигиенические процедуры: выбривание волос на операционном поле, опорожнение мочевого пузыря .

• Медикаментозная подготовка: промывание желудка (при недавнем приеме пищи), антибиотики для профилактики инфекции .

Ход операции

• Выделение отростка: аппендикс изолируют от окружающих тканей .

• Удаление: отросток перевязывают у основания и отсекают .

• Контроль: осмотр брюшной полости на предмет осложнений, при необходимости — санация (промывание) 

• Завершение: ушивание раны (послойно), установка дренажа (при необходимости) 

• Гистология: удаленный аппендикс отправляют в лабораторию для подтверждения диагноза

Длительность пребывания в стационаре зависит от метода операции:

Лапароскопия: 1–2 суток .

Открытая операция: 4–5 дней .