16. Оперативные вмешательства при варикозной болезни. Современные хирургические технологии.

Оперативное лечение показано при выраженном варикозном расширении поверхностных вен с поражением стволов большой или малой подкожных вен, при недостаточности коммуникантных вен и клапанной несостоятельности глубоких вен бедра и голени с явлениями хронической венозной недостаточности или осложнениями варикозной болезни (тромбофлебит, кровотечение). Перед операцией производится маркировка (желательно — под УЗ контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью функ проб).

Операцию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра (если оставить – будут рецидивы).

Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом.

Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены.

Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен.

При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены.

При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.

Криофлебэктомия — удаление ствола или притоков подкожных вен путем их примораживания к специальному зонду. Эта техника позволяет сократить количество разрезов, а также обеспечить хороший гемостаз. Можно выполнять как эндовазально — заводить зонд в просвет вены, так и паравазально — примораживать вену со стороны адвентиции.

Склеротерапия. В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и последующей облитерации ее (если не забинтовать, будет тромб). Больному после инъекции и наложения эластичного бинта предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен. Проводится в настоящее время двумя препаратами — натрия тетрадицилсульфатом (сотрадекол, фибровейн, тромбовар), выпускающимся в виде 0,2 %, 0,5 %, 1 %, 2% и 3 % растворов, полидоканолом (этоксисклерол) в виде 0,5 %, 1 %, 2 % и 3 % растворов

Существуют также комбинированные методы лечения, сочетающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей.

Современные методы:

1.Эндовенозная лазерная коагуляция. Смысл заключается во внутрисосудистом закрытии просвета больных вен, без их непосредственного удаления из конечности. Эти манипуляции производятся под обязательным контролем дуплексного сканирования вен нижних конечностей и требуют специального оснащения флебологической операционной. Воздействие лазерного излучения с определенной длинной волны приводит к тому, что больная варикозом вена после операции уплотняется, а затем «рассасывается» внутри конечности (т.н. фиброз венозного ствола). Эффективность данной методики оч высока и сравнима в последних крупных исследованиях с комбинированной флебэктомией.

2.Радиочастотная абляция. С помощью пункционной техники производится катетеризация магистрального ствола варикозной вены. Внутрь просвета вены заводится проводник и катетер. Позиция специального катетера (радиочастотного электрода) контролируется в течение операции с помощью дуплексного ангиосканирования. Работа электрода приводит к нагреванию термоэлемента на конце катетера. Ретроградное продвижение электрода вдоль ствола вены, приводит к полному закрытию ее просвета. Затем, в течение некоторого времени, закрытая вена уплотняется и «рассасывается».

3.Гемодинамические методы:

- Техника CHIVA (примерный перевод – гемодинамич лечение венозной нед-ти в амбул условиях) предполагает мягкое хирургическое воздействие, цель которого не удалить варикозную вену, а закрыть обратный кровоток на участке болезнетворного расширения. Для этого перекрывают соединения большой подкожной вены с глубокой веной. Именно в этом месте и образуется обратный кровоток, ведущий к варикозу подкожных вен. Если же нет соединения – нет и обратного кровотока. Между тем, отключенная от своего естественного устья подкожная вена остается функциональной.

- ASVAL (перевод - селективная абляция варикозных вен под местной анестезией). Эта методика характеризуется тем, что хирург убирает у пациента только варикозно-расширенные притоки и не трогает расширенную и недостаточную расширенную основную магистральную вену и эта вена начинает работать, как нормальная здоровая вена.