18. Перитонит. Причины. Классификация. Диагностика. Тактика лечения.

Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшн полость: 1) первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко; 2) вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев. 3) третичный: через 48 часов после кишечной недостаточности, вследствие контаминации флоры.

Фаза течения процесса: 1) отсутствие сепсиса; 2) сепсис; 3) тяжелый сепсис. 4) септический шок – по индексу sofa

По характеру выпота в брюшной полости: 1) серозный; 2) фибринозный; 3) фибринозно-гнойный; 4) гнойный; 5) геморрагический; 6) гнилостный.

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины: 1) местный (1-2 области) - отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы; и неотграниченный 2) диффузный перитонит (3-5 зон или 1 этаж) - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению; 3) разлитой перитонит (более 5 зон или 2 этажей)

Стадии перитонита: 1. Реактивная (до 24 часов), 2.Токсичная (24-72 часа), 3.Терминальная (после 72 часов)

+ осложнения: сепсис, ТЭЛА, тромбоз, нагноение раны брюшной стенки или передняя/задняя флегмоны; абсцесс, омнентит.

Диагностика: 1.Постепенно нарастающая боль в животе; 2. Тошнота, рвота, икота, задержка стула, газов; 3.Изменение формы живота: сначала напряжен, впоследствии раздут; 4.Положительные симптомы: Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины); Раздольского (болезненность в правой подвздошной области); Воскресенского (ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу); Куленкампфа (При ректальном исследовании определяется болезненность Дугласова пространства ). 5.Уменьшение «печеночной тупости» (тимпанический звук с металлическим оттенком), «гробовая тишина» (исчезновение перистальтических шумов), симптом Лоттейсена (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы); 6.Токсические ножницы: нарастание пульса - снижение температуры.

Инструментальные методы диагностики: рентген, УЗИ, КТ. Лабораторные методы: лейкоцитоз, СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, прокальцитонин. Диагностическая лапаротомия.

Тактика лечения: 1.Всех больных острым перитонитом направляют в хир. Отделение; 2.Категорически запрещено вводить наркотики, анальгетики, спазмолитики (стирается картина). 3.предоперационная подготовка должна быть индивидуальной и длиться не более 2 часов, у крайне запущенных больных 4-6 часов. Задание оперативного вмешательства: 1.Ликвидация причин (источника) перитонита; 2.Удаление экссудата и санация брюшной полости; 3.Декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости. Дренажи вводятся в правое подпеченочное, левое поддиафрагмальное, правое подвздошное, малый таз.