21.Венозные трофические язвы. Клинические проявления. Лечебная тактика. Понятие этапности лечения.

Венозные трофические язвы — это хронические дефекты кожи и подкожной клетчатки, которые не заживают более 6 недель и возникают на фоне хронической венозной недостаточности (варикоза, посттромбофлебитического синдрома).

Клиника. Трофические язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению нередко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественные, чаще плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные серозные или гнойные. При прогрессировании заболевания и отсутствия лечения язвы могут образовываться и по латеральной поверхности голени, постепенно сливаясь между собой и образуя наиболее тяжелый для лечения вид трофической язвы - циркулярную язву голени.

Основные направления терапии:

1. Устранение венозного застоя (базис лечения) 

• компрессионная терапия (эластичные бинты или медицинский компрессионный трикотаж 2–3 класса компрессии) ;

• лечение основного заболевания вен (по назначению флеболога: склеротерапия, лазерная облитерация, флебэктомия) 

1. Местная терапия раны 

• регулярная обработка антисептиками (удаление некротических тканей — дебридмент) ;

• использование современных перевязочных материалов (гидроколлоидные, альгинатные, гидрогелевые повязки) для поддержания влажной среды 

• при инфицировании — применение повязок с антибактериальным компонентом .

Понятие этапности лечения

Этап 1. Очищение (санация) раны.  Цель — убрать некротические массы, фибрин, гной, создать условия для роста здоровых тканей. Применяют ферменты, гидрогелевые повязки, проводят хирургический или ферментативный дебридмент .

Этап 2. Гранулирование.  Цель — стимуляция роста грануляционной ткани (здорового розового слоя на дне язвы). Используют повязки, поддерживающие влажную среду, альгинаты, гидроколлоиды. Важно защитить рану от трения и давления .

Этап 3. Эпителизация (закрытие дефекта)  Цель — формирование нового слоя кожи.. Применяют атравматичные повязки, коллагеновые матрицы, средства, стимулирующие деление клеток .

Этап 4. Профилактика рецидивов. Цель — не допустить повторного появления язвы. пожизненное ношение компрессионного трикотажа; лечение варикозной болезни (хирургическое или консервативное) 

Консервативная терапия включает в себя: компрессионную терапию; физические методы лечения (промывание, накладывание сорбционных и интерактивных повязок); назначение препаратов системного действия.

Эластическая компрессия способна нормализовать венозный кровоток в нижних конечностях даже без хирургического вмешательства (если лечение компрессией начать вовремя). Режим компрессионной терапии выбирается, исходя из характера трофической язвы. Огромное значение для заживления трофической язвы имеет применение одновременно с компрессией раневых покрытий и повязок, которые обеспечивают блогоприятные условия для очищения раневой поверхности и стимуляции репаративных процессов. Начинать лечение трофической язвы, особенно при наличии отека, следует с компрессионных бандажей, но не с медицинского трикотажа. Это связано с изменяющимся в процессе лечения объемом и конфигурацией конечности, так и необходимостью местного лечения язвы. Основой современных компрессионных бандажей служат эластичные воздухопроницаемые бинты короткой и средней растяжимости и бинты с окисью цинка. Наложение компрессионного бандажа при трофических язвах целесообразно проводить в утренние часы при минимальной выраженности отека.

В настоящее время высокую эффективность в комплексном местном лечении трофических язв венозной этиологии показали современные раневые покрытия. Комбинируя ими в соответствии с фазами раневого процесса, удается добиться заживления достаточно больших трофических язв. Необходимо отметить, что успешная эпителизация трофической язвы является лишь первым этапом лечения. Без хирургической коррекции венозного кровообращения в нижней конечности частота рецидива трофической язвы стремится к 100%.

В последнее время приобрели огромное значение методы воздействия физических факторов на трофическую язву, такие как озонотерапия, управляемая абактериальная среда, NO-терапия, лазерное облучение, что позволило значительно улучшить результаты как подготовки к операции, так и непосредственно хирургического лечения и значительно ускорить реабилитацию больных.