28. Острый панкреатит. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Клиническая картина: внезапная боль в вечернее или ночное время суток после употребления жирных блюд, аклкоголя. Локализуется в эпигастральной области. Рвота- возникает одновременно с болями, многократная, не приносит облегчения. Провоцируется приемом пищи и воды. Температура в начале заболеания- субфебрильная, при развитии инфицированной формы- гектическая. Больной обеспокоен. Важным признаком является цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиол. пятен на лице (симптом Мондора), пятна цианоза на боковых стенках живота (Грея Тернера), цианоз околопупочной области( Грюнвальда). Живот вздут в верхних отделах. Резко чувствителен. Пальпация поясничной области резко болезненна( Мейо-Робсон). Ригидность мышц в зоне повышенной чувствительности. Поперечная болезенная резистентность передней брюш. стенки в проекции поджел. железы (симптом Керте). Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты и-за увеличения размеров поджел. железы (Воскресенский).

Диагностика: Активность панкреатич. ф-тов в крови – альфа-амилаза и липаза. Лейкоцитоз 12-15*10^9/л, активность фосфолипазы А, трипсин-активированных пептидов, интерлейкинов 6,8. УЗИ, КТ, лапароскопия.

Лечение:

Консервативное- адекватная инфузионная терапия-основа лечения. Переливают изотонич р-ры и препараты калия хлорида при гипокалиемии. коллоидные растворы при дифиците ОЦК, проводят мероприятия для подавления функц. активности поджелудочной железы, с целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и ИПП блокаторы желуд. Секреции + диета (голод 5-7 дней + обезболивающие + препараты препятствующие аутолизу (октреотид, гордокс). С целью системной детоксикации исп.: пзамофере, ультрафильтрация крови. Антибиотики( цефалоспорины 3и 4 поколения, фторхинолоны).

Хирургическое. Основными показаниями являются перитонит, значительный некроз + осложнения после + если билиарная этиология. Осуществляют дренирование сальниковой сумки, резекция, некрэктомия, абдоминизация панкреас; билиарная декомпрессия. Абдоминизация- направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и инфицированного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, выделяют железу.

29. Панкреонекроз. Классификация. Периоды течения панкреонекроза. Дифференциальная диагностика.

Классификация

1. Клинико-анатомические формы: • отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); • жировой панкреонекроз; • геморрагический панкреонекроз.

2. Распространенность некроза: • локальное (очаговое) поражение железы; • субтотальное поражение железы; • тотальное поражение железы.

3. Течение: • абортивное; • прогрессирующее.

Клиническое течение панкреонекроза условно разделяют на три периода:

1. Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (первые 2–3 суток). В этот период формируются очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, развивается перитонит. Характерны интенсивный болевой синдром по всему животу, многократная рвота застойным желудочным содержимым, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и дефекации (парез кишечника). Нарастают проявления интоксикационного синдрома: слабость, сухость во рту, жажда, озноб, гипертермия до 38 °C, возможна гектическая лихорадка. Могут наблюдаться расстройства микроциркуляции и снижение температуры дистальных отделов конечностей, а также специфические симптомы: цианоз в виде фиолетовых пятен на лице (симптом Мондора), на боковых стенках живота (симптом Грея-Тернера), в околопупочной области (симптом Грюнвальда). 

2. Период полиорганной недостаточности (3–14 сутки). В этот период прогрессируют системные нарушения, вызванные эндотоксикозом. Могут развиваться дыхательная, сердечно-сосудистая, печёночно-почечная недостаточность и другие формы органной дисфункции. Состояние пациента остаётся тяжёлым из-за нарастания эндотоксикоза и появления признаков полиорганной недостаточности. 

3. Период инфекционных осложнений (с 14 суток). В этот период часто происходит инфицирование некрозов в железе и окружающей клетчатке, что приводит к развитию инфекционных осложнений, таких как панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения и другие. Панкреатогенный абсцесс обычно формируется на 2–3 неделе заболевания. После периода стабилизации состояния («светлый» период) могут появиться лихорадка, озноб и другие признаки интоксикации, связанные с формированием парапанкреатического инфильтрата и его абсцедированием. 

Дифференциальный диагноз панкреонекроза проводят с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (аппендицит, острый холецистит, холецистопанкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый гастрит, пищевая токсикоинфекциея. При этом учитывается, что боли особенно выражены при геморрагическом панкреонекрозе, хотя сильные боли могут наблюдаться и при остром отеке поджелудочной железы.

При распространении некроза на нервные окончания интенсивность болей снижается. Высокая температура тела, не имеющая тенденции к снижению, нередко является признаком панкреонекроза. При панкреонекрозе возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса. При панкреонекрозе, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, и пожилых людей, возникает делириозный синдром, продолжающийся несколько суток. Интоксикация наиболее выражена при геморрагическом панкреонекрозе, когда летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. При жировом панкреонекрозе течение процесса определяется его распространенностью.

Сочетание болевого синдрома в эпигастральной области с болями в правом подреберье наблюдается значительно реже, поэтому локализация болей в эпигастральной области с распространением их на область левого подреберья может служить важным дифференциально-диагностическим признаком. Расстройства гемодинамики, особенно, если они сопровождаются иррадиацией болей в левую половину грудной клетки, ишемическим типом ЭКГ при скудной абдоминальной симптоматике, значительно затрудняют распознавание геморрагического панкреонекроза. У таких больных наиболее часты дифференциально-диагностические ошибки в сторону гипердиагностики инфаркта миокарда. Панкреатогенный делирий и кома нередко ошибочно расцениваются как алкогольные, так как у большинства больных в анамнезе имеются указания на злоупотребление алкоголем. Четких дифференциально-диагностических клинических и лабораторных критериев для алкогольного и панкреатогенного делириозных синдромов до настоящего времени не установлено.