31. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Методы реваскуляризации миокарда.

ИБС – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией).

Классификация.

1. Внезапная сердечная смерть.

2. Стенокардия:

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от I до IY).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 мес).

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия.

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная (АКШ, ТЛБАП) стенокардия.

2.3. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

4.1. Крупноочаговый, или Q инфаркт.

4.2. Мелкоочаговый, или не-Q инфаркт.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы аритмии).

6. Сердечная недостаточность.

Основными показаниями к операции являются:

1.Значимый стеноз левой коронарной артерии более 50% протяженности;

2.Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;

3.Трехсосудистое поражение;

4.Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;

5.Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

6.Прогрессирующая стенокардия, не поддающаяся консервативной терапии.

Основные противопоказания: диффузное поражение периферических коронарных артерий; резко сниженная сократительная функция миокарда (ФВ < 0,3); наличие тяжёлой сердечной недостаточности (IIБ—III стадии); ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

Виды операций при ИБС

1.Непрямые методы реваскуляризации: симпатэктомия, кардиопексии, оментокардиопексия, пневмокардиопексия, перикардиопексия, операция Фиески, операция Вайнберга

2.Прямые методы реваскуляризации: АКШ, маммарно-коронарное шунтирование, анастомоз с желудочно-сальниковой артерией, аутопластика коронарных артерий, стентирование коронарных артерий, баллонная дилатация венечных артерий, эндартерэктомия.

Маммарно-коронарное шунтирование заключается в наложении анастомозов между внутренней грудной и коронарными артериями.

АКШ – из большой подкожной вены бедра делают шунт от аорты к коронарным артериям в обход места окклюзии. пара видов шунтов: 1.Змеевидный или секвенциальный шунт Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок".

2.У-образный шунт создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.

Коронарное стентирование. Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра. Виды стентов: металлический стент (из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава) и стент с лекарственным антипролиферативным покрытием (из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда, лекарственный слой в последствии растворяется).

Баллонная ангиопластика коронарных артерий. Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Лазер создает микроканалы в толще миокарда, что стимулирует рост новых капилляров и улучшает питание ишемизированных участков. Применяется при диффузном поражении, когда прямая реваскуляризация невозможна.