12. Разрыв брюшного отдела аорты. Клиника. Диагностика. Тактика хирурга.

1. Клиника (клиническая картина)

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты зависит от направления разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену и др.)

Основные симптомы:

Внезапная интенсивная боль в животе, поясничной области или нижних отделах спины. Боль может иррадиировать в пах, бедро, промежность (при распространении гематомы в малый таз) или имитировать стенокардию (при высоком расположении)

Признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока:

резкая бледность кожных покровов, холодный пот;

тахикардия, снижение артериального давления;

слабость, головокружение, возможна потеря сознания

Локальные признаки:

при забрюшинном разрыве — болезненность при пальпации поясничной области, напряжение мышц живота может быть умеренным;

при внутрибрюшинном разрыве — разлитая болезненность, вздутие живота, положительный симптом Щеткина–Блюмберга, признаки свободного выпота при перкуссии 1.

Пульсирующее образование в животе (может пропадать по мере нарастания гематомы) 1.

2. Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и срочных инструментальных исследований 1.

Основные методы диагностики:

Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное УЗИ) — быстрый и доступный метод. Позволяет выявить:

отсутствие целостности стенки аорты;

парааортальную гематому;

свободную жидкость в брюшной полости 1.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — «золотой стандарт» диагностики. Дает точную информацию о:

локализации и размере разрыва;

отношении к почечным и висцеральным артериям;

наличии аортокавального свища

Аортография — применяется в сложных случаях при неясной картине, но противопоказана при нестабильной гемодинамике (АД < 90 мм рт. ст.)

Лапароскопия — может быть использована при стабильной гемодинамике для визуализации забрюшинной гематомы и свободной крови в брюшной полости

Лабораторная диагностика (вспомогательная):

общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз);

биохимия (повышение билирубина, лактатдегидрогеназы из-за гемолиза) 1

3. Тактика хирурга

Главная цель: экстренная остановка кровотечения и сохранение жизни пациента.

Алгоритм действий:

Экстренная госпитализация в сосудистое или хирургическое отделение.

Стабилизация состояния (реанимационные мероприятия):

восполнение ОЦК (инфузионная терапия, переливание компонентов крови);

поддержание артериального давления и гемодинамики;

обезболивание 1.

Срочная диагностика (УЗИ, КТ) параллельно с реанимационными мероприятиями.

Оперативное лечение — выполняется в экстренном порядке. Выбор метода зависит от клинической ситуации и технической оснащенности клиники:

Открытое хирургическое вмешательство (резекция аневризмы с протезированием). Классический метод, требует широкой лапаротомии.

Эндоваскулярное лечение (установка стент-графта). Менее травматично, но требует наличия ангиографической техники и подготовленной бригады. Показано при стабильной гемодинамике и технически доступном разрыве

Контроль за осложнениями в послеоперационном периоде (ишемия органов, почечная недостаточность, инфекционные осложнения).