27. Тромбоэмболия легочной артерии. Этиопатогенетическая терапия. Хирургические способы лечения. Хирургическая профилактика рецидива.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — это поражение сосудистого русла легких тромбами, занесенными в него током крови, первично возникшими в венах большого круга кровообращения или правых отделах сердца.

Этиопатогенетическая терапия – это то что описано в ИТ в вопросе выше.

В настоящее время используют три различные методики эмболэктомии из легочных артерий, отличающиеся хирургическим доступом и условиями, в которых проводят оперативное вмешательство.

Эмболэктомия из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен. Эту операцию можно проводить в общехирургических стационарах. Возможность максимально быстрого обнажения сердца и крупных сосудов представляется в условиях продольной стернотомии. Перикард вскрывают продольным разрезом. Выделяют полые вены, на которые накладывают турникеты. Выключают сердце из кровообращения, сначала пережимая нижнюю, затем верхнюю полую вену. В этот момент анестезиолог отсчитывает время и сообщает о длительности окклюзии верхней полой вены каждые 30 с. Через несколько сокращений правые отделы сердца частично опорожняются, после чего вертикальным разрезом рассекают переднюю стенку легочного ствола на протяжении 2,5-3 см между двумя ранее наложенными на нее швами-держалками. Поступающую кровь аспирируют. Эмболы удаляют изогнутым окончатым зажимом. Целесообразно начать с левой главной легочной артерии, которая наиболее доступна.

Все манипуляции по удалению эмболов не должны продолжаться более 3 мин, так как этот интервал времени при окклюзии верхней полой вены считается критическим для больных, которых оперируют в условиях тяжелой исходной гипоксии.

Использование искусственного кровообращения позволяет обезопасить эмболэктомию у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами.

Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий. Подобное вмешательство может быть успешно проведено при эмболической окклюзии одной из легочных артерий, которая не сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами. Доступ к правой или левой легочным артериям осуществляют с помощью переднебоковой торакотомии по четвертому межреберью с соответствующей стороны.

Профилактика рецидивов. В целях профилактики назначают антикоагулянты не менее 6 месяцев, которые, препятствуя распространению тромбоза, в значительной степени предотвращают повторную эмболизацию. В то же время никакой антикоагулянт не способен предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба. В связи с этим при большом флотирующем тромбе прибегают к хирургическим способам профилактики – тромбэктомия + хирургическое лечение варикозной болезни. Выбор метода определяется тяжестью клинической ситуации, объемом поражения легочного артериального русла, уровнем расположения и протяженностью флотирующего тромба в системе нижней полой вены. При нетяжелой тромбоэмболии возможно удаление тромба из магистральной вены или создание на пути его продвижения препятствия (перевязка поверхностной бедренной вены, пликация нижней полой вены). У больных с поражением легочного ствола или главных его ветвей прямое хирургическое вмешательство на магистральных венах затруднено в силу тяжести их состояния. По этой причине оптимальным методом предотвращения рецидива служит непрямая чрезвенозная имплантация кава-фильтра – при тромбе на узкой ножке, свободном конце тромба более 7 см, противопоказании к антикоагулянтной терапии, повторой ТЭЛА без нахождения источника.