25.Посттромбофлебитическая болезнь. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Показания к оперативному лечению

Операция показана в следующих случаях:

1. Ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в поражённой конечности, несмотря на проводимое консервативное лечение .

2. Рецидивирующие трофические язвы, которые не поддаются консервативной терапии и имеют тенденцию к прогрессированию 

3. Стойкие выраженные трофические расстройства (липодерматосклероз, экзема, индурация тканей), ухудшающие качество жизни .

4. Выраженный болевой синдром и стойкий отёк, не купируемые стандартными методами .

5. Значительный обратный ток (рефлюкс) крови по глубоким и перфорантным венам, подтверждённый инструментально (УЗИ, флебография) .

Ключевой критерий: отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в течение 6 месяцев и более .

Виды операций

1. Реконструктивные операции (на глубоких венах)

Цель — восстановить проходимость глубоких вен и устранить обструкцию .

• Перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма–Эсперона). Выполняется при одностороннем поражении подвздошных вен. Создаётся обходной путь для венозной крови из больной конечности в здоровую через аутовенозный трансплантат .

• Сафено-подколенное шунтирование (по Уоррену–Тайру). Применяется при изолированном поражении бедренной вены .

• Эндоваскулярные методы: баллонная пластика со стентированием вен, тромбэктомия .

• Создание искусственных клапанов (например, по методу J. Opie или O. Maleti) для коррекции глубокого венозного рефлюкса .

2. Корригирующие операции (на поверхностных и перфорантных венах)

Цель — уменьшить патологическое депонирование крови и устранить сброс из глубоких вен в поверхностные 

• Удаление варикозно расширенных подкожных вен: классическая флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг .

• Перевязка несостоятельных перфорантных вен для прерывания патологического сброса крови 

• Эндоваскулярные методы облитерации: 

  • Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛО).

  • Радиочастотная облитерация (РЧО).

  • Эхосклерооблитерация .

• Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен — предпочтительный метод при трофических изменениях мягких тканей голени .

Флебэктомию и эндоскопическую диссекцию перфорантных вен можно применять одновременно либо изолированно. Показанием к ним служит нарастание трофических расстройств. Пациенту проводят ультразвуковое исследование и радиоизотопную флебосцинтиграфию. При обнаружении гемодинамически значимого рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, а также по перфорантным венам радиофлебографию повторяют в условиях тугого бинтования конечности. Если параметры кровотока улучшаются, операция целесообразна. Флебэктомию проводят по тем же принципам и с использованием тех же методик, что и при варикозной болезни. Оперативное вмешательство дополняют эндоскопической диссекцией перфорантных вен, если инструментальными методами выявлена несостоятельность этих сосудов.

Операцию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра (если оставить – будут рецидивы).

Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником.

Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены.

При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.

Техника эндоскопической диссекции перфорантных вен. Операционный доступ формируют на 4-5 см выше зоны трофических расстройств. В субфасциальное пространство проводят специальный полый тубус с операционным эндоскопом. В процессе ревизии обнаруживают несостоятельные вены. Специальным эндоскопическим диссектором отсепаровывают ствол перфоранта от окружающих тканей. После этого в рабочий канал операционного эндоскопа вводят биполярные щипцы, браншами которых захватывают и коагулируют сосуд. После того как произведена надежная облитерация, перфорантную вену пересекают эндоскопическими ножницами и приступают к поискам других сосудов.

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма- Д'Эсперона). Эту реконструктивную операцию проводят при односторонней окклюзии подвздошных вен. Смысл вмешательства состоит в создании дополнительного (обходного) пути оттока крови из пораженной посттромботическим процессом нижней конечности. Кровоток направляют по шунту, формируемому в подкожной клетчатке надлобковой области в другую нижнюю конечность.

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика со стентированием. Данная методика может быть использована у пациентов с посттромботическим стенозом магистральных глубоких вен. Целью вмешательства являются нормализация оттока крови из нижней конечности путем восстановления просвета при плохой реканализации сосуда.