2. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Определение понятия. Факторы риска. Патогенез. Классификация.

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска атеросклероза — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.

Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. 1.Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. 2.Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). 3.Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). 4.происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в неё, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространённая тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости.

Классификация облитерирующего атеросклероза

По стадиям течения:

1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.

2 - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке

2а - безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.

2б - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.

3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.

4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

По локализации процесса: ОА аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий.

По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

3. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Методы диагностики. Принципы хирургического лечения.

Облитерирующий атеросклероз – окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности.

Диагностика.

1.Осмотр больного (При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (бледность, мраморность). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

2.Функциональные пробы:

- Тредмил-тест служит методом объективной оценки выраженности перемежающейся хромоты. Косвенно он свидетельствует о степени нарушения кровотока. Суть метода заключается в том, что больной идет по беговой дорожке с нулевым наклоном со скоростью 3,2 км/ч определенное расстояние до возникновения болей в ногах и далее до того момента, когда боль заставит его остановиться. Таким образом, измеряют минимальную дистанцию безболевой ходьбы и максимально проходимое расстояние.

- Проба Ланель-Лавастина: компрессия кожи на ногтевой фаланги 1 пальца стопы. Изменение окраски должно восстановиться в течение 3 секунд.

- Проба «плантарной ишемии» (симпт Оппеля): быстрое сгибание стопы в течение 10-15 секунд приподнятой конечности вызывает бледность кожи в зоне нарушения кровотока

- проба Панченко (коленный феномен) - появление зябкости, парестезии, боли в икроножных мышцах при запрокидывании больной ноги на здоровую;

3.Пальпация: отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре – на поражение подвздошных артерий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку

4.Аускультации: всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум.

5. Ультразвуковая допплерография. позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте дистальнее уровня окклюзии, оценить просвет и качество артериальной стенки и адекватно выбрать участок для наложения дистального анастомоза.

6. Контрастная ангиография.

7. Реовазография. Принцип метода данного исследования заключается в измерении сопротивления участка кожи при пропускании через него электрического тока минимальной силы, напряжения и определенной частоты с помощью специальных датчиков. В зависимости от интенсивности кровенаполнения тканей, изменяется их сопротивление. Чем хуже кровоток, тем выше сопротивление кожи и тканей. Изменения параметра сопротивления выводятся на бумажную ленту в виде кривой линии, по которой врач функциональной диагностики определяет характер кровотока в исследуемом участке тела.

8. Лодыжечно-плечевой индекс. Отношение систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к сист АД на плече. При ишемии II степени ЛПИ составляет в среднем 0,7. При ишемии III степени ЛПИ до 0,5, а при ишемии IV до 0,3 и ниже.

Хирургическое лечение показано больным с ишемией конечности 2Б, 3 и 4 степени. Противопоказания к хирургическому лечению: инфаркт миокарда, инсульт, перенесенные в течение предшествующих 3 мес; сердечная недостаточность III степени.

Хирургическое лечение ОА заключается в полном или частичном восстановлении магистрального артериального кровотока либо в выполнении паллиативных вмешательств, направленных на улучшение периферического кровообращения на уровне мелких артерий и сосудов микроциркуляторного русла. Первая группа хирургических вмешательств более предпочтительна, но, к сожалению, не всегда выполнима по техническим причинам. Чаще всего для восстановления магистрального артериального кровотока используют шунтирующие и протезирующие хирургические вмешательства. В качестве имплантата в аорто-бедренной позиции используют различные синтетические материалы, а в бедренно-подколенной позиции оптимальным материалом служит большая подкожная вена, используемая либо в реверсивном положении, либо в положении in situ. Нередко в виде самостоятельного метода лечения или в сочетании с другими видами хирургической реконструкции применяют различные виды прямой и непрямой эндартерэктомии. Кроме этого, в последние годы широкое развитие получили эндоваскулярные методы восстановления магистрального артериального кровотока — чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика (как самостоятельный вариант вмешательства или в сочетании со стентированием артерий). Эти методы восстановления магистрального артериального кровотока отличаются малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью. К паллиативным хирургическим вмешательствам относятся поясничная симпатэктомия, имплантация на голень большого сальника на сосудистой ножке, артериализация венозного русла. К этим методам лечения, как правило, прибегают при невозможности восстановить магистральный артериальный кровоток. Их использование нередко дает значительный положительный эффект, способствуя купированию явлений критической ишемии и сохранению конечности.

1. Операции по восстановлению или реконструкции магистрального кровотока:

− эндартерэктомия (интимэндартерэктомия). Применяется при локальной окклюзии (до 5–7 см) артерии; в ряде случаев носит характер паллиативного вмешательства в связи с высоким риском реконструктивной операции;

− протезирование или шунтирование поражённых сосудистых сегментов (алло-, ауто-, ксенопластика): аорто-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-подколенноберцовое.

2. Операции по непрямой васкуляризации ишеминизированной конечности:

− резекция задних большеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов;

− микрососудистая трансплантация сальника на голень;

− аутотрансплантация мягкотканых лоскутов на голень (стопу/бедро);

− артеризация вен голени и стопы;

− реваскуляризирующая остеотрепанация.

Противопоказаны при протяжённой окклюзии сосудов, наличии ишемического отёка и гнойно-некротических изменениях тканей.

3. Малоинвазивные (рентгеноэндоваскулярные) вмешательства. Чаще всего выполняются у больных пожилого, старческого возраста (вследствие отсутствия возможности реконструктивных вмешательств или высокого риска к их выполнению; при повторных окклюзиях сосудов после эндартерэктомии). Включают:

− транслюминальную баллонную ангиопластику (выполняется чаще при стенозах бедренных и подвздошных артерий);

− стентирование (протезирование) бедренных, подколенных и берцовых артерий.

4. Операции на поясничных ганглиях (симпатэктомия на уровне L3–L4). Выполняется при невозможности сосудистой реконструкции, неэффективности консервативной терапии, наличии трофических изменений тканей (при отсутствии ишемического отёка, влажной гангрены). С середины 90-х гг. ХХ в. чаще производится с помощью видеоэндоскопической техники.

5. Ампутация конечности (бедра, голени). Уровень отсечения напрямую зависит от общего состояния больного, регионального и тканевого кровотока, объёма, характера и активности гнойно-некротических изменений первичного очага, возможностей протезирования.

6. Операции при локальных деструктивно-некротических изменениях (сухой некроз, трофическая язва), кожно-пластические вмешательства. Выполняются при локальных, ограниченных изменениях тканей, для восстановления кровотока и купирования воспалительных и ишемических проявлений.