4. Синдром Лериша. Клиническая картина. Диагностика. Принципы хирургического лечения.

Синдром Лериша - это окклюзирующее поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий, характеризующееся симптомокомплексом хронической ишемии нижних конечностей и органов малого таза, проявляющимся в виде характерной триады симптомов: отсутствие пульса на артериях ног, перемежающая хромота и нарушения потенции.

Выделяют следующие типы окклюзии брюшной аорты в зависимости от их локализации:

1.низкая (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии);

2.средняя (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);

3.высокая (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее).

Клинические проявления зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания, состояния дистального артериального русла. Декомпенсация кровообращения с укорочением дистанции безболевой ходьбы наблюдается в различные сроки от начала заболевания и может быть обусловлена прогрессированием атеросклероза, эмболизацией в дистальное русло, тромбозом коллатеральных путей оттока.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувство похоладания, парестезии, бледность кожных покровов нижних конечностей. В этой стадии появляется исключительно важный симптом - перемежающая хромота. Данный симптом лежит в основе классификации степени хронической ишемии нижних конечностей. При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра. Вторым классическим симптомом является импотенция, обусловленная непроходимостью ветвей внутренней подвздошной артерии. При осмотре у большинства больных отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии — отек и гиперемия). Признаки тяжелой ишемии в виде болей покоя и трофических изменений обусловлены развитием дополнительных окклюзии или распространением поражения.

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. 1.При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой и на всех сегментах конечности.

2.При аускультации в большинстве случаев выслушивается систолический шум над брюшной аортой, подвздошными и(или) бедренными артериями. Шум чаще выслушивается над стенозированной артерией, при окклюзии шум может отсутствовать..

3.Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени нарушения кровообращения в конечности. В норме около 1,1. При 2Б степени ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV степени — ниже 0,3. При поражении брюшной аорты АД на нижних конечностях может не определяться.

4.Ультразвуковое дуплексное сканирование.

5.Рентгенконтрастная ангиография.

Лечение. Решение о необходимости проведения хирургической операции для восстановления проходимости артерий и нормального кровотока может приниматься при прогрессировании симптомов ишемии на II стадии. Выбор такой реконструктивной методики будет зависеть от состояния сосудистых стенок, диаметра просвета артерии и характера кровотока. Для восстановления нормального кровообращения конечности при синдроме Лериша могут выполняться такие виды сосудистых операций:

1. стентирование – в просвет суженного сосуда устанавливается металлический каркас цилиндрической формы (стент), который расширяет артериальный просвет и восстанавливает кровоток;

2. эндартерэктомия – удаление из просвета артерии закупоривающей ее массы через небольшой разрез с последующим ушиванием сосудистой стенки швом или путем наложения заплаты из синтетического или аутовенозного материала;

3. протезирование артерии – закупоренная часть сосуда удаляется и заменяется синтетическим протезом или участком забранной из другой области ноги вены;

4. шунтирование – создание обходного пути кровоснабжения страдающего от ишемии участка путем наложения шунта из аутовены или синтетического протеза.

При необходимости для восстановления нормального кровотока могут проводиться комбинированные вмешательства из вышеперечисленных сосудистых операций.

Противопоказаниями к проведению хирургического лечения могут становиться следующие состояния: терминальные стадии почечной или сердечной недостаточности; недавно перенесенный инфаркт или инсульт (около 3 месяцев). При запущенных стадиях болезни, когда мягкие ткани ног подвергаются гангрене, приходится принимать решение о выполнении ампутации стопы или конечности. После этого больному предлагаются различные виды протезирования ноги.

После хирургического лечения больным с синдромом Лериша назначаются антитромбоцитарные средства (Аспирин, Кардиомагнил, Клопидогрель) для профилактики тромбообразования. Они могут приниматься курсами или пожизненно. Кроме этого, рекомендуется лечение основного заболевания