10. Гастродуоденальные кровотечения. Этиология. Клиника. Диагностика. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению.

Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори-Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы:

1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови.

К ранним признакам кровотечения относят общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, - признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения.

Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча­стота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70%. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

После проведенного эндоскопического исследования при отсутст­вии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды – способствует тромбированию; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.

Холод на пораженную область. При варикозном кровотечении – снижение давления при помощи БАБ или нитроглицерина + гемостатики (аминокапроновая кислота, этамзилат).

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по­казателями анализов крови (гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина, коагуло-грамма).

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, про­шедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не­скольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.

При потере ОЦК (20%) и гематокрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эритроцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме­нений ОЦК и его компонентов в различные периоды после крово­течения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано пере­ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб­людается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями осущест­вляется в условиях реанимационного отделения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения;

2) массивность кровопотери;

3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;

4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами);

5) пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных: а) в состоянии геморрагического шока; б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. Срочную операцию целесообразно провести в течение 24-48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии.