8. Острый гнойный холангит. Этиология. Классификация. Клиника. Осложнения.

Холангит — воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже).

Холангит обычно развивается вследствие нарушения проходимости желчных протоков и инфекционного процесса. Нарушение проходимости нередко возникает из-за образовавшихся в желчном пузыре камней, рубцовых сужений желчевыводящих путей, а также после удаления желчного пузыря и образования кисты общего желчного протока.

Желчные протоки могут страдать и из-за глистной инвазии, поскольку их забивают аскариды, лямблии и прочие паразиты.

- Холангит бывает острым и хроническим.

- Острый холангит, в свою очередь, бывает катаральным, гнойным, дифтеритическим и некротическим. При гнойном холангите желчные протоки наполняются гноем. Часто от гнойного воспаления страдают не только желчные протоки, но и печень, и желчный пузырь.

- по степени тяжести: легкий, средний и тяжелый;

- по происхождению первичный и вторичный.

Хронический холангит бывает скрытым, септическим, рецидивирующим, склерозирующим и абсцедирующим.

Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до 39-40 °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера, повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Если же произошла быстрая полная обструкция желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтушность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать. Классическая триада острого холангита (лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных. Критический признак (пентада Рейнольдса): Сочетание триады Шарко с гипотензией (низким давлением) и нарушением сознания (спутанность, сопор). Свидетельствует о развитии тяжелого сепсиса и требует экстренной помощи.

При отсутствии своевременного лечения воспаление со стенки желчных протоков переходит на окружающие ткани и может вызвать пропитывание печеночно-двенадцатиперстной связки желчью и перитонит, образование внутрипеченочных абсцессов, развитие склеротических изменений в ткани печени и вторичный билиарный цирроз, флебит воротной вены.

9. Острый гнойный холангит. Инструментальная диагностика. Принципы хирургического лечения. Лечебно-диагностическая роль миниинвазивных вмешательств под контролем узи и рентгена.

Инструментальные исследования при остром гнойном холангите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и при необходимости чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков.

 Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать. КТ менее информативна, чем УЗИ, показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите протоки четкообразные, с неровным контуром стенок.

 При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного протока и большого сосочка.

Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Таким пациентам после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую предварительную декомпрессию желчных протоков.

 Эндоскопическую папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей в проксимальном отделе более эффективна чрескожная чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их возможной катетеризацией под контролем УЗИ.

При экстренной операции у больных острым холециститом (перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холангитом, производится одномоментная с холецистэктомией декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.

Назобилиарное дренирование — установка дренажа для отведения желчи наружу

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — наружное дренирование под УЗИ-контролем (метод выбора при высоком блоке или тяжелом состоянии пациента)