16. Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Этиология и патогенез. Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование.

Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главным образом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостей обычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток.

Этиология, патогенез:

I — гиперемия и отек слизистой оболочки,

II — некроз и изъязвления,

III — образование грануляций,

IV — рубцевание.

Под воздействием щелочи ткани теряют свою структуру, разжижаются, представляя собой студенистую массу (колликвационный некроз, «мягкое омертвение»), слабо препятствующую дальнейшему проникновению в глубину и разрушительному действию еще свободных гидроксильных ионов щелочи. Струп образуется мягкий и рыхлый, легко травмирующийся, что нередко вызывает обильные кровотечения. Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируют глубоко (колликвационный некроз), образ.рыхлый струп, чаще возник.пенетрация пищевода, медиастениты. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию (образ.струп). При попадании их в пищевод возникает рефлекторный спазм и задерживается дыхание, что предотвращ.дальнейшее попадание агрессивных веществ. Но симптомы отравления наступают несмотря на механизмы защиты.

Нарушения наступают в 4 фазы. В острую некротическую фазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивную воспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюся спустя 3-5 дней после повреждения, поверх некротическая ткань отшелушивается, оставляя изъязвления на остро воспаленной основе, и грануляционная ткань заполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникает после 3-й недели, следующей за повреждением. 4 фаза- поздних осложнений.

Клиника: степени ожога:

1. повреждение поверх.слоев эпителия.

2. на всю глубину слизистой,

3. некроз на всю толщу пищ-да, I

4. распрост.некроза на параэзофаг.клетчатку, плевру, перикард.

Часто сочетаются с ожогами лица, слиз.рта, ожог пищевода опред степенью и размером повреждения. Ранние жалобы включают боль в полости рта и загрудинной области, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию. Поведение беспокойное. Двиг.возбуждение, осиплость голоса. вследствие гиповолемии. К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение (щелочь) и рвота. При тяж.отравлениях неорганич кис-тами- острая сердечная недоста-ть и смерть. При ожоге наш.спиртом + кашель, асфиксия.

В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще-ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца.

Лечение Обезболивание (промедол), уменьш.саливации (атропин). В ранние сроки- мах полное удаление агрес.вещ-ва изо рта, глотки, пищевода,жел-ка. Сначала- тщательная очистка ротовой полости, затем при ожоге кислотой промывание 1-2%р-ром соды или водой. Должна быть установлена система для пост.в/в инфузии (коррекция КЩС). При появлении признаков печеночной и почечной нед-ти- гемо- и лимфосорбция, при кровотечениях- гемостатич.терапия. При развитии коллапса-введение серд-сос.средств, гормонов. Если может глотать, то с 1-ых суток- по ч.л.р-ор анестезина в подсолнечном масле+мах дозы АБ- мягкое бужирование пищевода.

При вовлечении мыш.оболочки- рубцовый процесс и формирование стриктуры пищ-да. Наиб.эффект.лечение- консерв.терапия+бужирование разными способами (слепое через рот, под контролем эндоскопа, по нитке, по металлической струне-направителю, орто-или ретроградное за нитку). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш. стриктуре с 7 недели.

17. Рубцовые сужения пищевода. Клиника диагностика. Лечение бужированием (показания, сроки выполнения, виды и методы бужирования). Паллиативные и радикальные реконструктивные операции при рубцовых сужениях пищевода.

При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными.

Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. Дисфагия обычно сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути.

Дз на основании анамнеза заболевание и R-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения.

Лечение- основной метод-бужирование,

Показания:

При врожденных сужениях пищевода.

После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью).

После термических ожогов.

При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами.

При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов.

При опухолях пищевода или средостения.

Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.)

Виды бужирования

Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога. часто сочетают с ГБО, введением лидазы 10дн, продолж. 1-1,5 мес.

Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да.

Методы буж-я:

Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля. вслепую через рот производят при небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся Рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

Бужирование по струне-проводнику.

Бужирование под эндоскопическим контролем.

Бужирование «без конца» за нить.

Ретроградное бужирование через гастростому

орто- или ретроградное за нитку,

Вибрационный способ бужирования.

Чаще с пом-ю R-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год. Индивидуально.

Осложнения: обострение эзофагита, прободение пищевода, кровотечение, развитие медиастинита.

Показания для проведения операций: 1.Полная облитерация просвета пищ-да, 2.неоднократные неудачные попытки проведения бужа, 3.быстрое рецидивирование после повторных бужирований. 4.наличие пищеводно-бронхиальных свищей, 5. распростр.стриктуры, 6.перфорация пищевода при бужировании. При тяж.состоянии и истощении больного- гастростома.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. При короткой (<1,5-2 см) стриктуре необходимо попытаться использовать местную пластику. Могут быть использованы различные варианты операций, например, циркулярная резекция стриктуры с эзофаго-эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении. При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее.

У большинства больных проводят одноэтапные пластич. операции. При сегментарных стриктурах- частичн.пластики пищ-да или резекция пораж.части с замещением ее трубкой из тонкой или толстой кишки. При обширных стриктурах- тотальная пластика с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. Если пищевод помещают влево, следует опасаться образования язв в рез-е желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Обширн хирург доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Операции не ранее 2 лет после ожога, тогда оконч.формируется стриктура и консерв.терапия неэффективна.