15. Варикозная болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика.

Варикозное расширение вен нижних конечностей — хроническое заболевание, первично проявляющееся варикозным расширением вен НК и способное привести к хронической венозной недостаточности.

Факторы риска:

1.Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.

2.Беременность. Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.

3.Многократные беременности. Доказано, что каждая беременность увеличивает вероятность развития варикозной болезни вен на 20-30%. Действие этого фактора риска связано с уменьшением количества опорных коллагеновых волокон в стенке вены на фоне повышения уровня женских половых гормонов.

4.Избыточный вес. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.

5.Возраст. Частота появления варикозных вен увеличивается по мере старения и отражает естественный «износ» венозной системы нижних конечностей.

6.Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.

7.Высокий рост. Величина гидростатического давления в венах нижних конечностей прямо пропорциональна росту.

8.Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.

9.Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.

10.Нарушения опорно-двигательной системы (плоскостопие, косолапость, деформации позвоночного столба).

Патогенез. Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы (сокращение мышц голени) начинает течь не только вверх, но и вниз (вертикальный рефлюкс), оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные (горизонтальный рефлюкс) приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация.

Локализация поражения: 1.Система большой подкожной вены. 2.Система малой подкожной вены. 3.Оба подкожных венозных бассейна. 4.Атипичное поражение (латеральная и задняя поверхность бедра, промежность). 4.Правая нижняя конечность. 5.Левая нижняя конечность. 6.Двустороннее.

Вид венозного рефлюкса (локализация) 1.Сафенофеморальное соустье. 2.Сафенопоплитеальное соустье. 3.Перфоранты бедра. 4.Перфоранты голени. 5.Глубокие вены.

Характер поражения (клинический класс + класс по классификации СЕАР)

1-й класс (С1 по СЕАР) — «косметический» варикоз (телеангиоэктазии, ретикулярные вены).

2-й класс (С2) — начальное расширение и клапанная недостаточность подкожных вен (варикозные вены).

3-й класс (СЗ, С4) — выраженное расширение подкожных вен, перфорантный сброс (отек, трофические изменения кожи – липодерматосклероз, белая атрофия).

4-й класс (С5, С6) — осложненная варикозная болезнь (язва свежая, зажившая, рецедивирующая).

Выраженность ХВН 0 степень — признаки ХВН отсутствуют. I степень — преходящий отек. II степень — стойкий отек, гиперпигментация, индурация, липодерматосклероз, целлюлит. III степень — открытая или закрытая трофическая язва.

Диагностика.

1.Осмотр. Оценивают внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие и локализацию варикозных вен, телеангиэктазий, состояние мягких тканей голени. В обязательном порядке осматривают переднюю брюшную стенку и паховые области, где могут быть обнаружены расширенные подкожные вены, характерные для ПТФБ (постромбофлебитич б-нь) и врожденной патологии глубоких вен. В ортостазе (стоя) варикозные вены наполняются кровью и становятся хорошо заметными. Пальпаторно определяют их эластичность, наличие в просвете тромбов, а также подвижность окружающих тканей.

2.Функциональные пробы:

- Кашлевую пробу проводят в вертикальном положении пациента. Она основана на тактильном ощущении ретроградного движения крови в варикозных венах при кашле. Врач прикладывает руку в проекции вероятных источников рефлюкса (сафенобедренное и сафеноподколенное соустья, перфорантные вены) и просит пациента покашлять.

- Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок.

- Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

- Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

3. Ультразвуковая допплерография: источник рефлюкса, диаметр расширенных вен, состояние клапанов, анатомические особенности, перфорантные вены.

4. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) — метод визуализации сосудов, основанный на неравномерном поглощении и отражении ультразвукового луча тканями разной плотности. Разновидностями УЗАС могут быть дуплексное (сканирование + УЗДГ) и триплексное (сканирование + УЗДГ + цветовое кодирование разнонаправлен­ ных потоков крови) сканирование.

5.Радионуклидную и рентгеноконтрастную флебографию применяют при варикозной болезни, осложненной незаживающими трофическими язвами, а также при невозможности получить объективную информацию с помощью УЗ методов.