14. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Дивертикул - огранич.мешкообразное выпячивание стенки пищевода, сообщ.с его просветом. Разл. устье. шейку, дно дивертикула. Чаще у мужч, в грудном отделе пищевода, часто сочет с другими заб-ми Жкт: грыжи пищ.отверстия, ЯБЖ, дивертикулез киш-ка. Врожд и преобр.

Класс-я: в завис-ти от механизма возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Пульс.образуются путем выпячивания пищ.стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возник.при сокращении пищевода. Тракцион.диверт.связ.с воспалит.процессом вокруг пищевода и образованием рубцов, оттягивающих стенку пищевода в сторону очага воспаления. (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит)

В завис-ти от локализ- и различают фарингоэзофагеальные (глоточно-пищеводные, ценкеровские), бифуркационные, эпифренальный (наддиафрагмальные) и редко- множественные релаксационные и спаечные дивертикулы. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

Клиника: Ценкеровские развив.в теч-и длит времени бессимптомно или вызыв.чувство инородного тела в глотке, першение. Кашель удушье. При увелич-и размеров- дисфагия, регургитация и срыгиванеи при определ.положении больного (лежа, больные давят на шею, измен.положение тела и вызыв.рвоту), неприят.запах и вкус во рту из-за застоя пищи в дивертикуле. Регургитация и аспи­рация содержимого дивер­тикула приводят к хрониче­ским бронхитам, повтор­ным пневмониям, абсцес­сам легких. При развитии дивертикулита- боли.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода.

Диагностика: часто обнаруж. случайно. Дз на основании полипозиционное рентгеноконтрастное исследование - дает представление о величине и локализ-и, о проходимости пищ-да, о степени его заполнения и опорожнения во время приема пищи, состоянии слиз. оболочки. позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита. При R- резко очерчен.тень округлой формы с четк.контурами. для изуч-я перистальтики пищевода- рентгенокимография.

ЭГДС с помощью которого наиболее точно выявляют изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, определяют локализацию, размеры шейки, различные осложнения (кровотечение, свищ, полип, рак). очень осторожно- в нач.отделах возможен разрыв при попадании эндоскопа в дивертикул.

Диф.Д с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией. ценкеровские- глоточнопозвоночные сращения при спондилезе, при зобе с больших размеров. Эпинефральн.- язва ниж.трети пищевода, грыжа пищ.отверстия диафрагмы.

Лечение: консерв.лечение при небольших и быстро опорожняющ. дивертикулах без воспаления (диета, леч-е рефлюскэзофагита), скудной клинической картине, а также при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих, особенно сердечно легочных заболеваниях).

Показания к хир.лечению: показано при больших дивертикулах (>2 см) с задержкой в них контрастной массы осложнения (дивертикулит, кровотечение, изъявление).

Ценкер- дивертикулэктомия из шейного доступа. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. При дивертикулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку.

Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия. При бифуркац.и эпинефр- дивертикулэктомия и инвагинация дивертикула из правостороннего торакального доступа. производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе. При перфорации- медиастинотомия с дренированием.