19. Язвенная болезнь желудка. Клиника. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Хирургическое лечение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже две язвы и более).

1. Болевой синдром. Это ведущий признак заболевания. Боли локализуются в верхней части живота (эпигастрии, «под ложечкой») 

Характер: могут быть жгучими, тупыми или ноющими .

Связь с приемом пищи:

Ранние боли — возникают через 20–60 минут после еды (характерно для поражения желудка) .

Голодные (поздние) боли — появляются через 1,5–3 часа после еды или ночью, натощак (чаще при поражении двенадцатиперстной кишки) .

Иррадиация: боль может отдавать в поясничный отдел или левую сторону грудной клетки (из-за чего голодные боли иногда путают с сердечными) .

Ослабление боли: неприятные ощущения часто уменьшаются после еды, приема молока или антацидных препаратов 

2. Диспепсические расстройства (нарушение пищеварения)

Сопровождают болевой синдром или возникают изолированно:  изжога; отрыжка кислым или воздухом; тошнота, позывы к рвоте (рвота часто приносит временное облегчение, так как удаляет кислое содержимое желудка); чувство тяжести, распирания и переполнения в животе даже после небольшого приема пищи; вздутие живота, метеоризм ; нарушение стула (часто запоры) .

3. Общие симптомы и изменения поведения

Из-за страха перед болью пациенты часто ограничивают себя в еде, что приводит к снижению массы тела .

снижение аппетита (иногда аппетит повышен, но порции уменьшаются из-за боязни болей) ;

слабость, утомляемость, снижение работоспособности ;

бледность кожных покровов (может быть признаком анемии из-за скрытого кровотечения) .

Атипичные и бессимптомные формы

Заболевание не всегда проявляется классической картиной. Встречаются следующие варианты:

Бессимптомное течение — язва может долго не давать о себе знать, проявляясь только осложнениями (например, внезапным кровотечением или перфорацией) .

Маскированная язва — симптомы могут имитировать другие болезни (сердечно-сосудистые, легочные, гинекологические) .

У пожилых пациентов — часто протекает со слабовыраженной или отсутствующей болью из-за сопутствующих заболеваний или приема обезболивающих .

Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.

Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом.

Сбор анамнеза и физикальное обследование. На первичном приёме врач уточняет жалобы пациента: характер боли, её связь с приёмом пищи, наличие сопутствующих заболеваний, наследственность, принимаемые препараты. 

При осмотре врач может обратить внимание на:

наличие белого налёта на языке;

болезненность в эпигастральной области (верхняя часть живота) при пальпации;

в фазе обострения — на положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области).

Лабораторные методы

Общий анализ крови. Может выявить анемию (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) как признак скрытого кровотечения из язвы. Также может наблюдаться лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов) при воспалительном процессе. 

Анализ кала на скрытую кровь. Позволяет обнаружить следы крови в образце, что может указывать на воспалительно-эрозивные изменения, полипоз или онкологию. 

Тесты на Helicobacter pylori. Эта бактерия — одна из частых причин язвенной болезни. Для её выявления используют:  дыхательный уреазный тест (пациент выдыхает в специальную трубку, затем выпивает реагент с меченой мочевиной и через 30 минут снова выдыхает —  сопоставление данных до и после приёма реагента показывает наличие или отсутствие бактерии); 

исследование кала на антиген H. pylori; 

серологический анализ крови на антитела (показывает факт воздействия патогенных микроорганизмов, но не определяет активную инфекцию); 

биопсию при ФГДС с последующим уреазным тестом или гистологическим исследованием. 

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, амилаза) помогает оценить работу печени и исключить её заболевания, а также патологии поджелудочной железы. 

Инструментальные методы

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС, ЭГДС). Считается «золотым стандартом» диагностики. Во время процедуры врач вводит эндоскоп через рот в желудок, оценивает состояние слизистой оболочки, выявляет язвы, их локализацию, размер, глубину, состояние дна и краёв язвы. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера поражения. 

Рентгенологическое исследование с контрастированием. Применяется, если проведение ФГДС невозможно. Пациент выпивает контрастное вещество, которое обволакивает стенки желудка. На снимках язва видна как «ниша» — углубление в контуре желудка. Метод менее точен, чем ФГДС, и не позволяет взять биопсию.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Не позволяет напрямую показать язву, но помогает оценить состояние печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и исключить патологии этих органов, которые могут давать схожие с язвой симптомы. 

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяются реже, но могут быть необходимы при подозрении на осложнения, такие как перфорация желудка или абсцесс.

Хирургическое лечение.  

Показано в следующих случаях: перфорация или пенетрация язвы, пилоростеноз, кровотечение + планово при каллезных язвах, подозрении на малигнизацию, язвах более 3 см без осложнений.

Проведение операции возможно эндоскопически (ушивание и остановка кровотечения), лапароскопически, лапаротомически.

Выбор метода зависит от локализации язвы, ее размеров и наличия осложнений.

1. Резекция желудка (по методикам Бильрот I и Бильрот II). Суть: удаление части желудка, содержащей язвенный дефект, и создание нового соединения (анастомоза) с двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой.

Цель: убрать пораженный участок и зону избыточной кислотопродукции.

2. Ваготомия. Суть: пересечение ветвей блуждающего нерва, стимулирующих выработку соляной кислоты. Цель: резко снизить кислотность желудочного сока, что способствует заживлению язвы. Часто комбинируется с пилоропластикой.

3. Пилоропластика. Суть: хирургическое расширение суженного привратника (перехода из желудка в двенадцатиперстную кишку). Цель: восстановить нормальный пассаж пищи.

4. Ушивание перфорационного отверстия. Суть: экстренная операция при прободной язве — закрытие дефекта стенки желудка. Часто дополняется дренированием брюшной полости.

5. Закрытие дефекта лоскутом (метод Оппеля-Поликарпова). Суть: укрытие перфорационного отверстия лоскутом из сальника.

6. Гастрэктомия (полное удаление желудка). Суть: радикальная операция. Показания: только при доказанном злокачественном перерождении язвы.

Бильрот I. При этой технике после удаления части желудка проксимальную культю частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым небольшой участок со стороны большой кривизны, который соответствует по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Затем накладывают анастомоз по типу «конец в конец» между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой.  Смысл операции — минимальное изменение анатомии и физиологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сохранение естественного пассажа пищевого комка через двенадцатиперстную кишку. 

Бильрот II. При этой технике культю желудка анастомозируют с петлёй тощей кишки. Культю двенадцатиперстной кишки при этом ушивают.  Смысл операции — восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с использованием тощей кишки, что может быть необходимо при анатомических особенностях или невозможности применения других методов