Билет 10: Мастопатии; Гастродуоденальные кровотечения; Консервативная терапия тромбозов

ТОРАКАЛЬНЫЙ БЛОК

1. Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.Дифференциальная диагностика. Лечение.

Абсцесс легкого – является патологическим процессом, характеризующимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Классификация:

по патогенезу:

– септические (постпневмонические);

– аэрогенно-аспирационные;

– гематогенно-эмболические;

– травматические;

По этиологии:

- деструктивные процессы, вызванные аэробной и (или) условно анаэробной флорой;

- деструктивные процессы, вызванные облигатной анаэробной флорой;

- деструктивные процессы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой;

- деструктивные процессы, вызванные небактериальными возбудителями (грибы, простейшие и т.д.).

по течению:

– острые;

- подострые

– хронические;

По клинико-морфологической форме:

- острый абсцесс без секвестрации,

- острый абсцесс с секвестрацией («гангренозный абсцесс»).

по локализации:

– центральные;

– периферические (одиночные или множественные с указанием доли и сегмента).

По наличию осложнений:

– без осложнений;

– осложненные (эмпиемой, пневмотораксом, кровотечением и др.).

По тяжести течения:

- легкая степень: бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности;

- средней тяжести: бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью; сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и сепсиса (системной воспалительной

реакции на инфекционный агент);

- тяжелое течение: сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности и тяжелого сепсиса, сопровождающегося дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией;

- крайне тяжелое: септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию; синдром полиорганной недостаточности.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет.

Этиология и патогенез.

Золотистый стафилококк; Пневмококк; Кишечная палочка;. Вульгарный протей;. Палочка Фриндляндера;. Bact. fragilis;. Bact. melaninodenicus. Peptococcus. Peptostreptococcus

Некроз легочной ткани, возникает в центральной части воспалительного инфильтрата, почти идентичный инфильтрату. Омертвевшая ткань подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием гнойных полостей.

Развитию некроза способствуют несколько факторов: 1) нарушение бронхиальной проходимости (сужение просвета мелких бронхов из-за отека слизистой оболочки); 2) тромбоз мелких сосудов с последующим нарушением микроциркуляции; 3) некротизируюшая смешанная анаэробная и аэробная инфекция. Некротическая легочная ткань благоприятствует быстрому развитию патогенной микрофлоры, прогрессированию гнойного или гнилостного процесса, расплавлению легочной ткани с образованием гнойных полостей.

Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1) аспирационным (бронхолегочный); 2) гематогенно-эмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим.

А с п и р а ц и о н н ы й ( б р о н х о л е г о ч н ы й ) путь. аспирация слизи и рвотных масс. Инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных МО, может вызывать воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации.

Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного.

Г е м а т о г е н н о - э м б о л и ч е с к и й путь при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.).

Л и м ф о г е н н ы й путь. Занос инфекции в легкие с током лимфы, наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.

Т р а в м а т и ч е с к и й путь. Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при про­никающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.

Патологоанатомическая картина. В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации, появляется один или несколько участков некроза, в которых начинает бурно развиваться инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево.

Клиническая картина и диагностика.

два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Первая фаза характеризуется гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани до прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Характерные симптомы: высокая температура тела (38°Си выше), интоксикация, боли в груди на стороне поражения, сухой кашель. При объективном обследовании отмечают одышку, бледность, цианоз, отставание в акте дыхания пораженной части грудной клетки, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в зоне поражения, влажные хрипы. Важным и ранним признаком легочного гнойника является запах изо рта, а также признаки гнойной интоксикации – нарастающая слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардия, развитие анемии. Лабораторные исследования выявляют высокие СОЭ и лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм. На рентгенограмме – интенсивное ограниченное затемнение в легочной ткани.

Вторая фаза начинается после прорыва полости гнойника в просвет бронхиального дерева. Характеризуется выделением с кашлем большого количества мокроты (до 200–300 мл за сутки) с неприятным запахом. Неприятный запах мокроты обусловлен наличием анаэробной микрофлоры. Отстоявшаяся мокрота принимает трехслойный характер. Нижний слой состоит из крошковидных масс детрита, средний слой – мутный, гнойно-серозного характера, а верхний – пенисто-слизистый. В тяжелых случаях в мокроте могут быть кровь и легочные секвестры. Отмечается улучшение общего состояния, снижение температуры тела, возможно кровохарканье. Появляется бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. На рентгенограмме в центре затемнения видна полость абсцесса с пиогенной капсулой, содержащая газ и жидкость с горизонтальным уровнем.

Клиника гангренозного абсцесса, при котором некротический процесс захватывает меньшую часть легкого, но не распространяется на всё легкое. Клинически с самого начала протекает тяжело: лихорадка до 40°С, тяжелая интоксикация, расстройства дыхания и кровообращения. Боли в груди и мучительный кашель, в начале заболевания с незначительным количеством дурно пахнущей мокроты. Кожные покровы сухие, серого цвета. Губы и ногтевые фаланги синюшные. На стороне поражения грудная клетка отстает в акте дыхания. Дыхание с амфорическим оттенком, в других отделах – жесткое, с сухими и влажными хрипами. Печень увеличена, болезненна, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускорена до 60–70  мм/ч. Налицо клиническая картина сепсиса. Обычно через 2–3 недели начинается расплавление и отторжение некротических масс, объем мокроты достигает 1–1,5 л в сутки. Мокрота густая, даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный (гангренозный).

Диагностика острых и хронических гнойно-деструктивных заболеваний легких осуществляется на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений, физикального обследования. Большое значение имеют данные лабораторных и специальных методов (бронхоскопия) лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, сканирование) и цветной термографии.

Дифференциальный диагнознадо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, которая по сути дела является абсцессом паразитарного происхождения, а также с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Лечение. Консервативная терапия включает:

– мероприятия по улучшению условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева;

– рациональную антибиотикотерапию;

– назначение препаратов, повышающих сопротивляемость организма;

– иммунотерапию (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин);

– детоксикацию;

– сердечно-сосудистую терапию;

– оксигенотерапию.

Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты (2-3 препарата). До получ данных - антибиотики широкого спектра действия: 1) амоксициллин/клавуланат; 2) ампициллин/сульбактам + метронидазол; 3) цефтазидим + аминогликозиды; 4) цефоперазон/сульбактам. Хороший - тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин) с ультрашироким спектром действия, накапливающийся в бронхолегочной системе в высоких концентрациях, при однократном введении в течение суток. Целесообразно применение цефалоспоринов с гентамицином, метронидазолом. Необходима профилактика микозов антигрибковыми препаратами (дифлюкан и др.).

Иногда ч/з бронхоскоп вводят препараты.

Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.).

Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.).

Ингаляционная аэрозольтерапия.

Одновременно проводят детоксикацию (гемодилюция с форсированием диуреза), больному показаны высококалорийная пища, парентеральное питание, переливание крови для коррекции анемии, плазмы, кровезаменителей. Назначают хлорид кальция 1%-ный по 50–60 мл, витамин С и Е в любом виде, анаболические гормоны (ретаболил, нерабол), неспецифические стимуляторы обмена (пентоксил, метилурацил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Необходима иммунотерапия как специфическая (антистафилококковый гаммаглобулин, стафилококковый бактериофаг), так и неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.). Обязательна оксигенотерапия, лучше гипербарическая оксигенация.

К парахирургическим методам лечения относятся эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции. Они направлены на эффективное дренирование гнойных полостей, проведение регионарной терапии и остановку легочного кровотечения:

– санационная бронхоскопия;

– микроконико- и микротрахеостомия;

– эндоскопическая окклюзия бронха;

– трансторакальное дренирование полости абсцесса по Мональди;

Оперативное лечение (лобэктомия и дренирующие операции)