Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
препод.doc
Скачиваний:
523
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
12.24 Mб
Скачать

6. Литература.

Основная литература:

  1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/ В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л. Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – 606с.

  2. Щелепно-лицева хірургія: підручник /О.О.Тимофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 752 с.

Дополнительная литература:

1.Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 576 с.

2.Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. – Киев: Вища школа, 1999. – 389с.

3.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М. Медицина, 2003. – 504 с.

При подготовке академической истории болезни по отдельным нозологическим группам заболеваний челюстно-лицевой области следует использовать списки литературы, указанные в методических рекомендациях для 3, 4 и 5 модулей.

2. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Современные методы диагностики заболеваний ВНЧС. Артроскопия, её возможности в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС.

1.Конкретные цели:

1.1. Анализировать знать статистику, заболеваний ВНЧС.;

1.2. Объяснять методы диагностики заболеваний ВНЧС.;

1.3. Предложить обследовать больных с заболеваниями ВНЧС.;

1.4. Классифицировать заболевание ВНЧС.;

1.5. Трактовать теоретические и клинические исследования заболеваний ВНЧС.;

1.6. Рисовать схемы, графику

1.7. Проанализировать план лечения больных с заболеваниями ВНЧС.;

1.8. Составить план лечения больных с заболеваниями ВНЧС.;

2.Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин

Получены навыки

    1. Анатомия

Выучить анатомо-топографичное строение височно -нижнечелюстного сустава.

2. Физиология

Знать пространственное соотношение составляющих височно-нижнечелюстного сустава.

3.Биофизика

Определить функциональную нагрузку на сустав.

4. Хирургическая стоматология

Составить методы лечения больных из В.Н.Ч.С.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Височно - нижнечелюстной сустав есть одним с наиболее активно работающих|трудится| суставов человека. Движения нижней челюсти происходят почти постоянно – во время функции жевания, языка|речи|, и так далее Формирование ВНЧС в филогенезе неотрывно связано|повязал| с видами деятельности человека, характером питания, то есть зависит от особенностей|особенности| движений нижней челюсти. У хищников в ВНЧС  происходят лишь|только| вертикальные движения, которые|какие| позволяют отрывать еду, потому|оттого| он имеет шарнирное строение|стройку|. Головки нижней челюсти расположены глубоко в ямках и полностью заполняют их. Сустав приматов имеет внутрисуставной диск, головка нижней челюсти не занимает полностью ямку, за счет чего движения в соединении усложняются|осложняют| и выполняют|исполняют| комбинированное действие.ВНЧС человека более совершенный,         отличается разнообразием движений, но он менее прочен. За строением|стройкой| его относят к|до| диартрозных| или синовиальных| суставов, он состоит из целого комплекса образований, которые|какие| обеспечивают движения нижней челюсти. В|до| этот комплекс входят костные и хрящевые структуры суставных поверхностей, связки, и мышцы. К|до| костным структурам относятся: головка нижней челюсти, суставная ямка и суставной горб|холм| височной кости. Суставная ямка височной кости имеет форму эллипса и является выпуклой в передней части  (суставной горб|холм|) и вогнутую – в дистальном отделе. Суставной бугор|холм| – плотное костное образование, которое|какое| обеспечивает восприятие жевательной нагрузки. В задней (вогнутой) части находится головка суставного побегу|ростку| в покое. Это же место занимает она при положении зубов в центральной окклюзии. Суставной отросток нижней челюсти заканчивается головкой елипсоподобной| формы. За строением|стройкой| она имеет в основном губчатую ткань, окаймленную тонким слоем компактного вещества.

На передней ее поверхности есть крыловидная|крылообразная| ямка – место прикрепления нижнего пучка латеральной крыловидной|крылообразной| мышцы. Размеры суставной ямки и головки суставного отростка отличаются один от другого, отмечается их инконгруэнтность и возможность разнообразного|многообразного| положения головки в ямке – в зависимости от состояния|стана| других составляющих комплекса| тканей, которые|какие| обеспечивают движения в суставе. Суставные поверхности суставной головки и суставной впадины имеют фиброзно-хрящевое| покрытие, которое|какое| представлено в целом коллагеновыми волокнами. При эмбрионном развитии из|с| мезенхимы формируются|формующий| соединительно тканные| структуры, которые|какие| образуют диск, капсулу и клиноповидно-нижнечелюстную| связку. В этом же периоде формируется|формующий| 2 этажа полости сустава. Между головкой суставного отростка и суставной ямкой расположен суставной диск двояко вогнутой овальной формы. Нижняя его часть повторяет форму головки, верхняя – суставной ямки. Наличие диска позволяет  избежать инконгруэнтности костных образований суставу, а также нижняя его поверхность образует ямку для вращения суставной головки. Диск состоит из плотной фиброзной соединительной|сочетательной| ткани с включениями хрящевых клеток|клетки|. Его задний отдел продолжается в соединительную| биламинарную| зону, которая|какая| связывает задний отдел ямки и заднюю часть суставной плоскости головки. Сустав делится|делящийся| диском на два этажа. Объем верхнего этажа – 1,2 мл, нижнего – 0,9 мл. Все упомянуты структуры окружены суставной капсулой, которая|какая| являет собой соединительную| оболочку. Сверху капсула крепится  к|до| височной кости, снизу – к|до| шейке суставного отростка. Соединение капсулы с диском укрепляется внутренне суставными связками, которые|какие| крепятся к|до| диску и костным структурам суставной ямки и головки суставного отростка. Капсула и задние дисковые отделы образуют параллельные вехе, которые|какие| макроскопически сливаются с диском. Это так называемые придисковые| выступления|выступ|, которые|какие| состоят из двух частей: задней – между диском и капсулой и передней, которая|какая| выходит|исходил| наружу от капсулы и вплетается в связки и мышцы. Волокна этих выступлений|выступа| образуют складки, а их костные прикрепления позволяют контролировать движения диска. Переднедисковий край преддискового  слоя – это место прикрепления капсулодискальной| головки к|до| жевательной мышце. Слой этой мышцы (длиной 20-30 мм и толщиной 10 мм) идет доверху и назад и прикрепляется к|до| этому выступлению|выступу|. Зв’зочна часть указанного пучка прикрепляется в центре мандибулярной| ямки на внешней|наружной| стороне. К|до| средней и передней частям выступления|выступа| прикрепляется капсула сустава, которая|какая| всходит|сходит| из|с| задней трети височной мышцы. Волокна височной мышцы идут вниз, назад и косо от чешуи височной кости, а капсулодискальная| часть латеральной крыловидной|крылообразной| мышцы переходит в сухожильную часть передней головки этой мышцы.

Таким образом, не только   латеральная крыловидная|крылообразная| мышца, но и собственно жевательная и височная имеют отношение к|до| движениям диска. От верхней поверхности диска к|до| суставной ямке идут|уходят| эластичные|эластические| щепотки связь, а от нижней – толстая фиброзная соединительная|сочетательная| ткань. Верхние эластичные|эластические| связки вращают|вращающий| диск назад при переднем его перемещении, а нижние, грубые, помогают удерживать|содержать| его от переднего смещения. По бокам диск подвешен к|до| полюсам головки и отделен от капсулы. Строение|стройка| суставной капсулы подано двумя слоями: внешним|наружным| (фиброзным) и внутренним (эпителиальным). В заднем отделе сустава между капсулой и задним полюсом диска есть рыхлая соединительная|сочетательная| ткань, которая|какая| имеет название “задисковая|  подушка”, или биламинарная| зона.

Внутренний слой капсулы и биламинарная| зона является местом выработки синовиальной| жидкости, которая|какая| уменьшает трение поверхностей при движениях и является иммунобиологической средой, которая|какая| защищает|ограждающий| сустав от инфекции. Суставная капсула укрепляется внесуставными связками, которые|какие| противодействуют ее растягиванию. К|до| этим связь относятся: височно-челюстная|челюстная|, шило-челюстная| и клинообразно-челюстная|челюстная|. Связки образованы неэластичной соединительной|сочетательной| тканью, потому|оттого| в случае перерозтяжения| они не возобновляют|восстанавливают| первоначальный размер. Кровоснабжение ВНЧС происходит из|с| бассейна внешней|наружной| сонной артерии с помощью|посредством| поверхностной височной, глубокой ушной, передней барабанной, средней артерии, твердой мозговой оболочки и крыловидной|крылообразной| артерии. Анастомозы между артериями выражены слабо. Наиболее выражена сосудистая сетка по периферии|периферию| диска, в биламинарной| зоне и капсуле суставу, откуда сосуды проникают к|до| периосту| головки. Венозная сетка хорошо выражена, широко анастомозирует  с венами среднего уха, внешнего|наружного| слухового прохода, слуховых труб и венами крыловидного|крылообразного| венозного сплетения. Венозная сетка образует широкие сплетение вокруг капсулы и в ней. Одток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены. Кроме хрящевых и мягкотканных| компонентов ВНЧС в участке нижней челюсти прикрепляется большое|великое| количество мышц, которые|какие| принимают непосредственное участие в осуществлении ее функций. Латеральная крыловидная|крылообразная| мышца условно состоит из двух мышц. Верхняя его часть начинается от подвисочной поверхности большого|великого| крыла основной кости и подвисочного гребня и, идя|уходит| горизонтально и наружу, прикрепляется к|до| капсуле и переднему краю суставного диска. Нижняя головка начинается от внешней|наружной| пластинки крыловидного|крылообразного| отростка клинообразной кости и частично|отчасти| – горба|холма| верхней челюсти и прикрепляется к|до| нижней челюсти в крыловидной|крылообразной| ямке. Функция этой мышцы прижатие| нижней челюсти к|до| верхней.

Сокращение мышц происходит строго под контролем центральной нервной системы. ВНЧС иннервируют самостоятельные нервные ветви|ветку|, основным источником|истоком| которых|каких| является ушно-височный нерв, но также в иннервации принимают участие ветви|ветка| лицевого, заднего глубокого височного, а также третья ветвь|ветка| тройничного|тройчатого| нерва. Последние осуществляют|свершают| иннервацию внутренней, внешней|наружной| и задней поверхности капсулы сустава. Движения в ВНЧС выполняются|исполняют| за счет сокращения мышц, которые|какие| прикрепляются к|до| нижней челюсти, их иннервация происходит двигательной порцией третьей ветви|ветки| тройничного|тройчатого| нерва. Двигательные нервы|нерв|, иннервируя те или другие мышцы носят соответствующие названия|название|. По данным разных|различных| авторов, информация от сустава, пародонта|, связь, мышц через|из-за| сенсорные окончания поступают в пробковые центры ЦНС, а также через|из-за| чувствительное|чуткое| ядро тройничного|тройчатого| нерва в проворное|моторное| ядро. За счет полученной информации происходит регуляция тонуса, напряжения и активности той или другой мышцы.

Локализация проворного|моторного| и чувствительного|чуткого| ядер в гассеровом| узле и выход через|из-за| овальное отверстие чувствительной|чуткой| и двигательной ветвей|ветки| тройничного|тройчатого| нерва подчеркивают их тесную взаимосвязь. Отсюда понятной становится|стает| роль информации от тканей пародонта для нормального функционирования нижней челюсти и ВНЧС.

По данным Н.А. Рабухиной (1966) выделяют три типа ВНЧС:

1.Умеренно вогнутый сустав, который|какой| характеризуется средней выпуклостью суставной поверхности головки и суставного горба|холма|; средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном|наклонением| шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

2. Поверхностный, плоскостной|плоскостный| сустав, который|какой| характеризуется уплощенной| головкой, невысоким плоским суставным бугром|холмом|, неглубокой суставной ямкой и почти вертикальным положением|стройкой| шейки суставного отростка.

3. Подчеркнуто выпукло вогнутый сустав, который|какой| характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугром|холмом|, большим|великим| углом наклона|наклонения| головки суставного отростка к|до| шейке с выпуклой суставной поверхностью головки.

Первый тип сочленения, который|какой| отвечает ортогнатическому| прикусу, является примером|прикладом| наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает соединение шарнирных и скользящих движений.

При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные возведены|сводит| к|до| минимуму. В то же время при таком строении|стройке| хрящ, который|какой| обычно укрывает только задний скат бугра|холма|, укрывает весь бугор|холм| с выходом на передний его край.

Третий тип сочленения характеризуется преобладанием шарнирных движений.

ВНЧС в процессе жизни и развития человека испытывает возрастный|возрастные| и инволютивные изменения|смену|.

Ю.А. Петросов (1982, 1985) провел динамическое|динамичное| наблюдение гистоструктуры| ВНЧС в возрастном|возрастном| аспекте и выделил 4 периода постнатального развития:

  1. от рождения до 2-3 годов – период анатомического становления сустава как органа|;

  2. подростковый|подросток| (до 12-14 годов) период, когда заканчивается анатомическое формирование сустава относительно|в отношении| его функции;

  3. период активной деятельности – с 14 до 50 годов;

  4. преклонный|покатый| и старческой – от 50 годов до глубокой старости.

Конечно|известно|, ВНЧС - это орган целостного|цельного| организма, как и все его составляющие, перетерпевает| периоды формирования, становления и инволюционных изменений|смены|, исполняющие одну из более важных функций движений нижней челюсти. Уже после рождения ребенка возникают согласованные движения височно - нижнечелюстного| комплекса во время сосания, глотания, крика. При прорезывании| зубов, когда ребенок добывает|снискивает| возможность пережевывать еду, развитию языка|речи| характер движений нижней челюсти усложняется|осложняет|. За механикой ВНЧС – сложный сустав. Во время открывания рта все системы сустава функционируют последовательно. Сначала – верхнепередняя часть: головка и связки с диском. Происходит ротация головки вокруг поперечной вехе, которая|какая| заканчивается в нижнем этаже сустава. Потом|затем| комплекс диск-головка двигается книзу к|до| верхушке|макушке| суставного горба|холма|, то есть движение осуществляется и заканчивается в верхнем этаже сустава. Ротационные|ротация| движения происходят в нижнем этаже, впадиной является нижняя поверхность диска, а ось вращения идет|уходит| поясница через|из-за| центр суставной головки. Верхний полюс головки при ротации перемещается вентральный; во время ротации изменяет|меняет| свое положение и диск – начинает двигаться по задненижний| поверхности суставного горба|холма|. Это не прямой путь, а выгнутый, и его ось лежит в центре суставного бугра|холма| при окончательном открывании рта. При указанном смещении сначала раздражаются и натягиваются нижние фиброзные щепотки связки, потом|затем| – эластичные|эластические| верхние, вызывая сенсорную активность рецепторов, расположенных между ними. Рефлекс по ЦНС передается мышечными|мышечным| волокнами, которые|какие| стабилизируют положение головки. Этот механизм защищает|ограждающий| и стабилизирует сустав. При переходе|перехождении| из физиологичного покоя в окклюзию отмечается лишь|только| небольшая ротация суставной головки. Во время жевания движения в суставах намного более сложны, потому что появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей поверхности ротации не имеют, а на балансирующей происходит туберкулярная| ротация, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной оси, которая|какая| идет|уходит| от центра бугра|холма| с балансирующей стороны| до центра головки рабочей| стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При появлении зубного контакта происходит возбуждение мышц, и сустав разгружается. В 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на боку|стороне|, противоположному жеванию. Поэтому физиологичная нагрузка суставов никогда не превышает возможные пределы|границу|. Таким образом, ВНЧС – очень сложное анатомическое образование, в формировании которого|какого| принимают участие костные те мягкотканые| структуры. Движения нижней челюсти осуществляются с помощью|посредством| мышц, при перемещении составляющих сустава, которые|какие| координируются ЦНС, которая|какая| получает информацию от рецепторного аппарата капсулы|.

Артроскопия прежде всего используется, чтобы точно диагностировать проблемы суставов. Эта процедура, обычно связанна с повреждениями колена и плеча, она позволяет дать точную экспертизу и диагноз поврежденных связок и суставов, поверхностей, и других соединяющих структур.      Определение артроскопия - детальное обследование связок с внутренней стороны. Процедура осуществляется при помощи вставления специально разработанного устройство с источником света в сустав через маленький разрез. Этот инструмент называют артроскоп. Процедура артроскопии, прежде всего, связана с процессом диагностирования. Однако когда с помощью неё проводят операцию, она уже называется артроскопическая хирургия.               Цель артроскопии используется, прежде всего, докторами, которые специализируются в лечении болезней костей и соединительных тканей (ортопедия). Раньше артроскопию применяли только для спортсменов при их многочисленных травмах и повреждениях, но теперь артроскопия - обычная процедура, проводимая ортопедами для лечения пациентов всех возрастов. Эта процедура обычно используется, чтобы диагностировать болезни колена и плеча, однако локти, бедра, запястья, и лодыжки могут также быть исследованы с помощью артроскопа. Предосторожности большинство артроскопических процедур делаются в обычных центрах хирургии, куда пациент приходит непосредственно перед хирургией. Через несколько часов после процедуры пациенту разрешают вернуться домой, хотя обычно только при сопровождении родственников. В зависимости от типа используемой анестезии, пациенту нужно не есть в течение нескольких часов перед процедурой. Перед процедурой анестезиолог обычно спрашивает, есть ли у пациента аллергия на местные или общие анестезирующие средства. Воздушная обструкция всегда возможна у любого пациента, которому делают общую анестезию. Из-за этого, должны быть доступны: кислородная маска и аппарат всасывания. Сердечные показатели пациента должны всегда проверяться, если возникают любые сердечные отклонения вовремя артроскопии. Описание:  артроскоп- инструмент, используемый, чтобы непосредственно изучить сустав. Он содержит увеличительные линзы, покрытые волокном, которые посылают концентрированный свет в сустав. Камера, присоединённая к артроскопу, позволяет хирургу чётко видеть сам сустав изнутри. Это изображение передаётся на монитор компьютера в режиме реального времени. Эта видео технология очень важна для документации артроскопической процедуры. Например, если хирург решит после экспертизы, что должен использоваться обычный подход хирургическим путем, такой как - открытие сустава (артротомия), то хороший фото-отчет будет способствовать хирургу при работе. Процедура требует, чтобы хирург сделал несколько маленьких разрезов на поверхности кожи к суставу. Через одно или два отверстия вставляют 2 полых иглы, присоединенных к трубке. Сустав раздувается безвредным солевым раствором, дабы расширить его и гарантировать отчётливое изображение. Часто, после недавней травмы сустава, естественная жидкость связок и суставов может сама обволакивать сустав, делая внутреннее рассмотрение сустава трудно достижимым. При таком условии, необходим постоянный поток солевого раствора. Этот поток солевого раствора может протекать через одну трубку артроскопа, а высасываться через другую трубку.

          Подготовка: прежде, чем будет сделана артроскопия, хирург должен произвести полную медицинскую оценку. Важно, что для точности этой диагностической процедуры, медицинская оценка может обнаружить другие проблемы с суставами и связками, доказывая ненужность самой процедуры. Это всегда важный предварительный шаг, потому что боль может часто исходить из сустава, а источником её являться совершенно другой орган. Доктор и его ассистенты должны сделать всё, чтобы предотвратить загрязнение от инструментов, используемых при артроскопии: камеры, тонких шнуров и трубок. Общая или местная анестезия может использоваться во время артроскопии. Местная анестезия обычно используется, потому что она уменьшает риск легочного и сердечного осложнений и позволяет пациенту быстрее восстановиться. Местное анестезирующее средство может быть введено в маленьких количествах в разные места и объединенные ткани кожи. В других случаях, анестезирующее средство вводится в спинной мозг или главный нерв повреждённой полости. Этот процесс называют "блокированием", так как он блокирует все ощущения ниже главного ствола нерва. Например, бедренное блокирование обезболивает ногу от бедра до стопы. Многим пациентам удобно, когда кожа, мышцы и другие ткани вокруг сустава онемевают из-за анестезирующего средства; однако, некоторым пациентам также дают успокоительное средство, если они выражают беспокойство о процедуре. Для пациента важно оставаться в сознании в течение артроскопической экспертизы. Общая анестезия, при которой пациент находится без сознания, может использоваться, если процедура очень усложнена или болезненна.   Уход после операции. Надрезы закрываются маленькими полосками пластыря или бинтом, и накладывается повязка. Пациент недолго находится в палате восстановления после артроскопии. Большинство пациентов может пойти домой приблизительно через час после процедуры. Болеутоляющие можно принимать в течение нескольких дней после процедуры; однако, многие пациенты редко прибегают к сильнодействующим препаратам и обходятся обычными обезболивающими. После хирургической процедуры, пациент должен знать о признаках инфекции, которые включают красноту, теплоту, чрезмерную боль, и опухоль. Риск инфекции увеличивается, если разрезы начать мочить слишком рано после процедуры. Поэтому следует покрывать больное место плёнкой или полиэтиленовым пакетом, при водных процедурах после артроскопии. Использование костылей является обычной практикой после артроскопии, затем пациент постепенно переходит на обычную походку. Вообще, программа восстановления, контролируемая физиотерапевтом, следует вскоре после артроскопии, чтобы помочь пациенту восстановить подвижность исилузатронутогосустава. Сфера действия осложнений низка по сравнению с высоким числом артроскопических процедур, выполняемых каждый год. Возможные осложнения включают инфекцию, опухоль, повреждение тканей в суставе, кровяные сгустки в венах ног (тромбофлебит), гематомы, кровяные сгустки, которые перемещаются в легкие и легкое повреждение нервных тканей вокруг сустава. Цель артроскопии состоит в том, чтобы диагностировать причину боли в суставах и связках, а так же проблемы нефункционирования этих частей организма. Например, артроскопия может быть полезным инструментом в нахождении дырки в соединительном cуставе колена или нахождении порванной связки плеча. Артроскопическая экспертиза часто сопровождается артроскопической хирургией, которая выполняется, чтобы избавиться от проблемы в суставе или связке. Окончательный результат состоит в том, чтобы уменьшить боль, улучшить подвижность сустава, и таким образом улучшить качество ежедневных действий пациента. Менее успешные результаты, которые могут требовать дальнейшего лечения, это нарушение нормальной подвижности конечности. В этом случае, суставная сумка, которая естественно формируется вокруг сустава, становится утолщенной, образуя прилипание. Это приводит к жесткому и менее мобильному соединению. Эта проблема часто исправляется мобилизацией соединения под общей анестезией.