8. Окончательный диагноз

Ставят на основании анализа основных жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента, результатов дополнительных методов исследования и проведенной дифференциальной диагностики с указанием основного, сопутствующего заболевания и осложнений заболевания.

9. Этиология и патогенез основного заболевания

Изучение этиологии и описание этиологии основного заболевания заключается в определении причин возникновения и развития заболевания. Для этого используют фактические данные, полученные при уточнении жалоб, анамнеза жизни и заболевания больного, его объективного обследования, подтверждающего причинный фактор заболевания.

Необходимо учитывать целостность организма пациента, особенности его жизнедеятельности, единство организма и окружающей среды. Учитываются врожденные и приобретенные особенности конституции и функций организма, вызвавшие развитие заболевания, поэтому этиологические факторы связывают с особенностями обучения и профессии пациента, с семейными и перенесенными заболеваниями.

Описывают механизм развития заболевания – воспаление, дистрофия, травма, опухолевый рост, нарушения эмбриогенеза. Указывают возможные исходы и осложнения заболевания.

10. Основные принципы лечения

После постановки диагноза необходимо изложить основные принципы лечения заболевания пациента, разработать план лечения данного пациента (хирургическую тактику в частности), план комплексного лечения и реабилитации пациента. Комплекс лечебных мероприятий проводят в такой последовательности:

- режим пациента (строгий постельный, постельный, палатный, свободный);

- диета (общий стол, челюстная диета № 1 и №2, при сопутствующих заболеваниях соответствующая диета);

- подготовка к проведению оперативного вмешательства;

- предоперационный эпикриз;

- протокол операции;

- послеоперационное ведение больного;

- медикаментозная терапия;

- физиотерапевтическое лечение;

- лечебная физкультура.

При оформлении протокола операции следует отразить такие этапы:

Обработка операционного поля.

Вид обезболивания с указанием использованных лекарственных препаратов и их доз.

Оперативный доступ.

Разрез кожи или слизистой оболочки (локализация, форма, длина, глубина).

Данные осмотра и ревизии операционного поля, органов и патологических изменений в них.

Последовательность этапов операции и особенности их проведения.

Осложнения во время проведения оперативного вмешательства.

Окончание оперативного вмешательства, общее состояние пациента на момент окончания операции.

Описание макропрепарата.

Обязательным элементом истории болезни является температурный лист и лист врачебных назначений с отметкой их выполнения.

11. Дневник с отображением динамики заболевания и коррекции врачебных назначений.

В дневнике обязательно отмечают жалобы пациента, общее объективное состояние, сон, аппетит, физиологические отправления, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, а также детально описывается место заболевания, оценивается эффективность лечения.

12. Эпикриз

Короткое изложение истории заболевания пациента. История болезни может содержать предоперационный, этапный, переводной, выписной и посмертный эпикриз.

Предоперационный эпикриз оформляют при планировании оперативного вмешательства. В нем указывают жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, данные объективного и дополнительных методов обследования, окончательный диагноз, показания к оперативному вмешательству, обоснование выбора метода обезболивания, оперативного доступа и объема вмешательства, оперирующая бригада.

Переводной эпикриз оформляют при переводе пациента в другое отделение или лечебное учреждение, где будет проводиться дальнейшее лечение или реабилитация пациента.

Обязательно следует указать причину перевода больного, дают

рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации больного.

Этапный эпикриз оформляют каждые 10-12 дней пребывания

пациента в стационаре, в котором указывают основную информацию

по течению заболевания, обосновывают необходимость дальнейшего

обследования и лечения.

Выписной эпикриз - это заключительный раздел истории болезни ,

где коротко и логично обобщаются все данные наблюдения за

больным, отражены основные данные анамнеза, объективного

обследования, дополнительных методов исследования, окончательный диагноз, проведенное лечение и его эффективность, проведенное оперативное лечение , осложнения и исход заболевания. Заканчивается рекомендациями для амбулаторного лечения.

Посмертный эпикриз оформляется в случае смерти пациента. Обосновывают основной диагноз и его осложнения, указывают непосредственную причину смерти пациента, патологоанатомический диагноз.