Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
препод.doc
Скачиваний:
527
Добавлен:
06.03.2016
Размер:
12.24 Mб
Скачать

8. Остаточний діагноз

Ставлять на підставі аналізу основних скарг, анамнезу життя і захворювання пацієнта, результатів додаткових методів дослідження і проведеної диференціальної діагностики з указанням основного, супутнього захворювання і ускладнень захворювання.

9. Етіологія і патогенез основного захворювання

Вивчення етіології і опис етіології основного захворювання полягає у визначенні причин виникнення і розвитку захворювання. Для цього використовують фактичні дані, отримані при уточненні скарг, анамнезу життя і захворювання хворого, його об'єктивного обстеження, підтверджуючого причинний чинник захворювання.

Необхідно враховувати цілісність організму пацієнта, особливості його життєдіяльності, єдність організму і навколишнього середовища. Враховуються природжені і придбані особливості конституції і функцій організму, що викликали розвиток захворювання, тому етіологічні чинники пов'язують з особливостями навчання і професії пацієнта, з сімейними і перенесеними захворюваннями.

Описують механізм розвитку захворювання – запалення, дистрофія, травма, пухлинне зростання, порушення ембріогенезу. Указують можливі результати і ускладнення захворювання.

10. Основні принципи лікування

Після постановки діагнозу необхідно викласти основні принципи лікування захворювання пацієнта, розробити план лікування даного пацієнта (хірургічну тактику зокрема), план комплексного лікування і реабілітації пацієнта. Комплекс лікувальних заходів проводять в такій послідовності:

- режим пацієнта (суворий постільний, постільний, палатний, вільний);

- дієта (загальний стіл, щелепна дієта № 1 і №2, при супутніх захворюваннях відповідна дієта);

- підготовка до проведення оперативного втручання;

- передопераційний епікриз;

- протокол операції;

- післяопераційне ведення хворого;

- медикаментозна терапія;

- фізіотерапевтичне лікування;

- лікувальна фізкультура.

При оформленні протоколу операції слід відобразити такі етапи:

  1. Обробка операційного поля.

  2. Вид знеболення з указанням використаних лікарських препаратів і їх доз.

  3. Оперативний доступ.

  4. Розріз шкіри або слизової оболонки (локалізація, форма, довжина, глибина).

  5. Дані огляду і ревізії операційного поля, органів і патологічних змін в них.

  6. Послідовність етапів операції і особливості їх проведення.

  7. Ускладнення під час проведення оперативного втручання.

  8. Закінчення оперативного втручання, загальний стан пацієнта на момент закінчення операції.

  9. Опис макропрепарату.

Обов'язковим елементом історії хвороби є температурний лист і лист лікарських призначень з відміткою про їх виконання.

11. Щоденник з відображенням динаміки захворювання і корекції лікарських призначень.

У щоденнику обов'язково відзначають скарги пацієнта, загальний об'єктивний стан, сон, апетит, фізіологічні відправлення, артеріальний тиск, пульс, частоту дихальних рухів, а також детально описується місце захворювання, оцінюється ефективність лікування.

12. Епікриз

Короткий виклад історії захворювання пацієнта. Історія хвороби може містити передопераційний, етапний, перевідний, виписний та посмертний епікриз.

Передопераційний епікриз оформляють при плануванні оперативного втручання. У нім указують скарги, дані анамнезу захворювання і життя, дані об'єктивного і додаткових методів обстеження, остаточний діагноз, свідчення до оперативного втручання, обґрунтування вибору методу знеболення, оперативного доступу і об'єму втручання, оперуюча бригада.

Перевідний епікриз оформляють при переводі пацієнта в інше відділення або лікувальну установу, де проводитиметься подальше лікування або реабілітація пацієнта.

Обов'язково слід вказати причину переводу хворого, дають рекомендації по подальшому лікуванню і реабілітації хворого.

Етапний епікриз оформляють кожні 10-12 днів перебування пацієнта в стаціонарі, в якому указують основну інформацію про перебіг захворювання, обґрунтовують необхідність подальшого обстеження і лікування.

Виписний епікриз - це завершальний розділ історії хвороби де коротко і логічно узагальнюються всі дані спостереження за хворим, наведені основні дані анамнезу, об'єктивного обстеження, додаткових методів дослідження, остаточний діагноз, проведене лікування і його ефективність, проведене оперативне лікування, ускладнення і результат захворювання. Закінчується рекомендаціями для амбулаторного лікування.

Посмертний епікриз оформляється у разі смерті пацієнта. Обґрунтовують основний діагноз і його ускладнення, указують безпосередню причину смерті пацієнта, патологоанатомічний діагноз.