1.Конкретные цели:

1.1.Анализировать показания и противопоказания к пластике местными тканями.

1.2.Объяснять позитивные и негативные стороны местно пластических операций.

1.3.Классифицировать пластические и реконструктивные операции местными тканями.

1.4.Предложить планирование местнопластической операции по А.А.Лимбергу.

1.5.Трактовать методы пластических операций по Ю.К.Шимановскому, Омбредану, Йозефу.

1.6. Проанализировать показания и противопоказания к пластическим и реконструктивным операциям челюстно – лицевой области.

1.7.Составить план обследования пациента и план пластической операции лоскутом на ножке.

2.Базовий уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	Владеть знаниями анатомического строения челюстно – лицевой области, навыками выбора оптимального метода и локализации для устранения дефектов и деформаций местными тканями, в частности, лоскутом на ножке .
Патоморфология	Владеть знаниями послойного строения кожи и ее изменений при различных патологических состояниях.
Общая хирургия (с оперативной хирургией и топографической анатомией)	Определить характер дефекта или деформации челюстно – лицевой области, осмотреть и обследовать пациента, установить диагноз, предложить метод восстановительной операции, обосновать применение различных методов замещения дефектов, устранения деформаций местными тканями, в частности, лоскутом на ножке. Уметь провести планирование и выкраивание тканей для пластических операций.

3. Организация содержания учебного материала.

Приобретенные дефекты и деформации:

-травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая, механическая, термическая, химическая, огнестрельная);

-одонтогенная и неодонтогенная инфекция;

-возрастные деформации кожи головы.

Устранение дефектов кожи с помощью рядом расположенных тканей называется местнопластической операцией. Применяют местнопластические операции при наличии свежих травм носа, подбородка, век, рубцовых деформаций головы после травматических повреждений, врожденных дефектов губ, а также, дефектов кожи и подкожной клетчатки после удаления новообразований.

Местнопластические операции являются основным методом лечения рубцовых деформаций или дефектов и дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных участков тела.

История методов пластики местными тканями очень давняя. Еще за 3000 лет до нашей эры в Тибете осуществляли операции (ринопластику) с помощью местных кожных лоскутов (индийский метод). Большой вклад в разработку методов пластики местными тканями внесли наши соотечественники Ю.К.Шимановский, А.А.Лимберг и др.

Показания к пластике местными тканями:

-небольшие дефекты и деформации челюстно – лицевой области;

-дефекты, которые образовались после оперативного удаления новообразований;

-рубцы различной этиологии;

-свежие раны: огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказания к пластике местными тканями:

-наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна и др.);

-недостаточное количество тканей, которые прилегают к дефекту или размещенные рядом с ним;

-если есть угроза, что пластика местными тканями может привести к деформации или нарушению функций соседних органов челюстно – лицевой области.

Позитивные стороны местнопластических операций:

-дефект головы устраняется одинаковыми по анатомо – биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект;

-правильное соблюдение методики и техники операции и хорошее кровоснабжение тканей обеспечивают заживление раны первичным натяжением;

-местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, который существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.

Негативные стороны местнопластических операций:

-при проведении дополнительных разрезов образуются дополнительные рубцы;

-перемещение тканей может привести к возникновению деформаций прилегающих к дефекту органов и тканей головы в случае, если была допущена ошибка при выборе метода пластической операции.

Планирование мместнопластической операции (по А.А.Лимбергу).

Прежде чем затрагивать вопрос о выборе способа местнопластической операции, необходимо тщательным образом обследовать участок, на котором будет выполняться оперативное вмешательство.

1.Если дефект наблюдается на одной половине головы, то нужно определить особенности мягких тканей на симметричной стороне.

2.Определить форму и величину патологических изменений.

3.Обследовать рубцовое сокращение пораженного участка головы, шеи или слизистой оболочки полости рта.

4.Обследовать запасы бокового растягивания тканей относительно направления рубцового сокращения (подвижность определяется во всех направлениях).

5.Определить главную задачу операции, согласно которой определяется последовательность этапов операции.

Для успешного выполнения местнопластической операции необходимы следующие условия:

-пациент должен быть практически здоровым;

-кожные лоскуты необходимо формировать с подкожно – жировой клетчаткой и на одном уровне для обеспечения лучшего кровоснабжения;

-разрез кожи нужно проводить перпендикулярно ее поверхности, чтобы при ушивании края раны сопоставлять на одном уровне;

-разрез кожи необходимо проводить по природным складкам;

-при перемещении ткани на ножке не превышать соотношения длины к ширине лоскута 2 х 1;

-для заживления раны первичным натяжением ее края должны быть сопоставлены без натяжения и плотно прилегать друг к другу. Для этого необходимо отслоить лоскуты от прилегающих тканей и наложить кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку;

-вкол иглы и выход ее на коже должны находиться не более, чем на 2-3 мм на одном расстоянии от краев раны. Глубина вкола иглы на обоих краях раны должна быть одинаковой. Это создает условия для точного сопоставления краев раны;

-правильно выбрать шовный материал.

Выбор местнопластической операции зависит от размера, формы, локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей.

Местными тканями закрывают частичные дефекты носа, его крыльев (метод Диффенбаха), кожной части боковой поверхности носа (лоскутом кожи на ножке со лба, щеки или путем сближения краев раны).

Самым простым методом из названых операций является сближение краев раны после их отслаивания. Такое вмешательство бывает необходимым после удаления небольших образований (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслаивание, как правило, проводят параллельно плоскости кожи в подкожно – жировом слое. Чем шире сделано отслаивание, тем более подвижной становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации путем отслаивания краев кожной раны с целью их сближения можно прибегнуть к послабляющим разрезам, которые целесообразно делать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть разными; чем чаще они сделаны, тем более растянется кожа (рис.1.1).

Пластика по Ю.К.Шимановскому.

При более – менее значительных дефектах кожи можно использовать и другой метод закрытия дефекта, а именно: перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, которая окружает дефект. Основоположником этого методом считают Ю.К.Шимановского, который в своей книге «Операции на поверхности человеческого тела»(1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. И доныне этот труд не потерял свою ценность, как руководство для хирургов, которые занимаются реконструктивными операциями.

Каждый дефект кожи, в зависимости от формы, можно рассматривать как одну из самых простых геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или их комбинаций, которые получаются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.

Исходя из этого, Ю.К.Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы.

При четырехугольной форме дефекта разрезы делают вдоль двух противоположных краев дефекта. После отслаивания лоскутов их сдвигают навстречу друг другу.

При треугольных дефектах кожи проводят дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты ограничивают линиями разреза и краев дефекта, отслаивают, сдвигают к средней линии и сшивают.

Дефекты овальной формы могут быть устранены методом сближения краев кожи после отслаивания или после дополнительных дугообразных разрезов по бокам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.

Дефекты, которые имеют более сложную форму, должны быть разбиты на самые простые фигуры, а каждая из простых фигур, может закрываться указанными способами (рис.1.2 а, б).

Как Шимановский, так и Омбредан, Йозеф и другие специалисты нередко прибегали к перемещению лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута другим с частью органа, который находится на нем (рис.1.3). Например, Йозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью сдвинуть его выше или ниже.

Пластика встречными треугольными лоскутами (Z – пластика).

А.А.Лимберг впервые доказал, что методом перемещения встречных треугольных лоскутов во взаимно перпендикулярных направлениях можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое могут перемещаться образованные лоскуты, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты.

Метод перемещения встречных треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу дает возможность использовать в качестве пластического материала рубцовую кожу, и, также, закрывать дефекты кожи. Его одинаково успешно применяют на голове, шее и других местах тела.

Принцип пластики встречными треугольными лоскутами заключается в том, что между двумя точками, которые стягивают тот или иной участок кожи, делают первый разрез, который обычно проводят по краю рубцового тяжа или гребня складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому (рис.1.4).

Величина угла, под которым выполняют эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты, или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть не намного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань немного сокращается. При этом необходимо учитывать, что чем больший будет угол, под которым сделаны боковые разрезы, тем более значительно перемещение тканей, то есть, тем значительнее увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Понятно, что до перемещения лоскуты должны быть отслоены на всем их протяжении.

Чаще всего применяют лоскуты, которые выкроены под углом от 60⁰ до 80⁰, лоскуты с углами 90⁰ и больше настолько малоподвижны, что практического значения не имеют. Напротив, лоскуты, выкроенные под углом от 30⁰ до 60⁰, легко перемещаются, но дают настолько незначительные приросты, что, также, малоэффективны.

Пластику встречными треугольными лоскутами можно провести двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, то есть лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза (рис.1.5).

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом выкраивают на малоподвижном участке кожи, а с острым – на подвижном участке кожи. При таких лоскутах более свободно перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и их длину, можно приблизительно вычислить прирост длины. При несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла.

Способ перемещения встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяют при пересекающихся складках кожи около внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении углов рта (рис.1.6), бровей, при рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, больших рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов. При длинных рубцах можно выкраивать несколько встречных треугольных лоскутов (рис.1.7).

Пластика лоскутами на ножке.

Опыт показывает, что часто размеры дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым сближением или перемещением лоскутов. В таких случаях применяют пластику лоскутами на ножке с тканей, которые расположены по соседству с дефектами, или взятых с отдаленных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривают, как самый простой метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивают на щеке для закрытия дефекта век после иссечение на них рубца, при их вывороте (рис.1.8 а), или для закрытия дефекта крыла или кончика носа (рис.1.8 б, в).

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их рубцовых изменений или из-за их недостатка. Поэтому, лоскут на ножке приходится выкраивать на некотором расстоянии от дефекта. Например, для закрытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи лба (рис.1.9), а для закрытия дефекта щеки – из кожи шеи и т.д.. В этих случаях ножку лоскута иногда приходится перебрасывать через участок здоровой кожи. Негативная сторона этого способа заключается в том, что обнаженная поверхность ножки не защищена и соприкосается с кожей, через которую она переброшена. Кроме того, опрокидывание ножки через кожу требует ее удлинения, которое может ухудшить питание лоскута.

Если невозможно образовать лоскут на ножке непосредственно около самого дефекта или неподалеку от него, приходится брать лоскуты на ножке из отдаленных мест (плечо, предплечье). При этом, также, необходимо учесть удобства переноса лоскута к дефекту (рис.1.10).

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его лучшего приживлення при выкраивании необходимо придерживаться основных условий. В первую очередь, стоит учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Необходимо иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно сложнее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более, чем в 3 раза, больше ширины ножки. Важно, также, чтобы лоскут кожи был выкроен в одном слое. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создавать затруднение для оттока крови и вызывать явления застоя (цианоз), что, в свою очередь, может привести к омертвению лоскута. Поэтому, при появлении признаков затрудненного оттока необходимо немедленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке:

-лоскуты на одной ножке;

-мостовидные (на двух ножках);

- опрокидывающиеся лоскуты;

- удвоенные лоскуты;

-лоскуты артэризованные (ангиосомные).

Лоскуты на одной ножке (однослойные) чаще используют при пластике на голове. Их желательно выкраивать вдоль больших сосудов, которые питают кожу этих лоскутов.

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключается в том, что дефект закрывают одномоментно с выкраиванием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом другой кожи головы. Эти лоскуты, благодаря хорошему питанию, свободно переносят поворот ножки на 180⁰.

Негативной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном их использовании широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лоскута с последующим его нагноением и некрозом.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены и на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. В качестве рабочей части лоскута используют его середину. Однако, эти лоскуты имеют ограниченное применение при реконструктивных операциях на голове. Например, можно взять мостовидный лоскут с шеи для закрытия дефекта губы (А.Г.Лапчинский) или с головы для образования верхней губы у мужчин (рис.1.11).

Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также относят к однослойным и часто применяют при операциях на голове. Используют их в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутреннего слоя восстанавливаемого органа или его части. Например, при сквозном дефекте носа внутренний слой можно образовать опрокидыванием лоскута со спинки носа вниз, а наружный – лоскутом со щеки или филатовским стеблем (рис.1.12 а, б, в).

Отслаивание кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не рекомендуется делать до самого края дефекта, где кожа, обычно, истончена.

Для закрытия сквозных дефектов щек нередко приходится применять опрокидывающиеся лоскуты с теменной области (так называемый забраловидный лоскут). Делать это можно только у мужчин, так как лоскут мобилизуют в области волосистой части головы.

Для закрытия сквозных дефектов головы также применяют предварительно удвоенные кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, которые соприкасаются своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов, которые находятся вблизи области рта. Клапп предложил для образования удвоенного лоскута использовать один лоскут расположенный горизонтально на передней поверхности плеча, а второй, такой же лоскут, – с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями (рис.1.13). После их приживления отделяют лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А.Е.Рауэр для этой цели предлагал выкраивать на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке, второй мостовидный лоскут выкраивать на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута необходимо подсунуть под лоскут на груди, с которым его необходимо сшить (рис.1.14).

Двухслойный лоскут можно получить из длинного однослойного прямоугольного лоскута, подогнув его конец, или накрыв его обнаженную поверхность свободным кожным лоскутом. Предварительно удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для восстановления у мужчин губ или подбородка. При этом наружная сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой части головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнаженную поверхность к раневой поверхности первого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12 – 14 дней) ножку лоскута на шее отрезают и удвоенный, таким образом, лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают.

На рисунке 1.15 представлена схема методики выполнения местно пластической операции для замещения дефекта щеки.