6. Литература:

Основная литература:

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная| хирургия| челюстно-лицевой| области|./ Бернадский Ю.И – Киев: Высшая школа, 1999. – 389 с.

2. Рябухина Н.А.,удиришина Н.М.Рентгенодиагностика заболеваний| челюстно-лицевой| области|./ Н.А. Рябухина., Н.М Удиришина. – М.: Медицина, 1991

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология| / Т.Г. Робустова– М.: Медицина, 1990. – 576 с.

4. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика| заболеваний| челюстно-лицевой| области| / И.Н. Муковозов– М.: Медицина, 1982.

5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой| хирургии| и хирургической| стоматологи / А.А. Тимофеев– Киев: 2002. – 1022 с.

6. Маланчук В.О. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия / В.О. Маланчук - Киев 2011. Т.2.- 478-482 с.

Дополнительная:

1.Шварц А.Д. Артикуляция, окклюзия / А.Д. Шварц М.: Мед., 1992. -342с.

2.Евдокимова А.И. Руководство по ортопедической| стоматологии| / Под. редакцией А.И. Евдокимова.- М.: Медицина, 1974.- 568 с.

3.Рыбакова А.И. Справочник по стоматологии| / Под. редакцией А.И. Рыбакова.- М.: Медицина, 1993.- 576 с.

№ 23. Биологические основы дентальной имплантации. Виды имплантов.

Показания, противопоказания, обеспечение.

1.Конкретные цели:

1.1. Анализировать основные принципы оптимального взаимодействия между костью и поверхностью импланта.

1.2. Объяснять понятие «фиброостеоинтегарция», «остеоиндукция», «остеокондукция».

1.3. Предложить методы оптимизации процессов остеоинтеграции.

1.4. Классифицировать современные дентальные импланты по строению, составу, системе имплант+абатмент, этапности постановки конструкции.

1.5. Трактовать абсолютные и относительные противопоказания к операции внутрикостной имплантации.

1.6. Рисовать графологическую схему занятия.

1.7. Проанализировать показания и исходы дентальной имплантации в зависимости от различных клинических случаев.

1.8. Сложить схему обеспечения стоматологической операционной в которой проводится хирургический этап дентальной имплантации.

2.Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия человека.	Знать нормальное строение костных структур лицевого скелета.
2. Гистология, цитология, эмбриология.	Дифференцировать основные гистологические структуры костной ткани как органа.
3. Биоорганическая и биологическая химия.	Знать особенности основных сплавов металлов, их химическое строение.
4. Физиология.	Знать нормальные процессы осификации.
5. Патоморфология.	Описать разные процессы регенерации костной ткани, классифицировать типы костной мозоли.
6. Фармакология.	Изобразить схематично различные группы препаратов, что используются в дентальной имплантации.
7. Радиология.	Использовать современные методы рентгенологического исследования на этапах планирования и оценки качества лечения.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

Попытки заменить утерянные зубы внутрикостными имплантатами прослеживаются до древних цивилизаций Египта и Южной Америки. Примеры эти описаны в древних рукописных источниках и найдены в скелетных останках, обнаруженных археологами. Так, в черепе, относящемся ко временам до открытия Америки Колумбом и находящемся сейчас в музее Гарвардского университета, обнаружен искусственный зуб, высеченный из темного камня и заменяющий нижний левый боковой резец. Хранители музея считают сейчас, что этот имплантат был сделан после смерти по обычаю южноамериканских индейцев тех времен. В связи с этим, по мнению М. Block, многочисленные ссылки на этот череп в литературе по имплантации зубов должны быть скорректированы.

В одном из музеев Перу хранится череп инка с 32 зубами - имплантатами из кварца и аметиста. Эта операция была выполнена в 800-х годах нашей эры.

Стоматологическая имплантация – это относительно новый раздел стоматологии, что решает проблемы восстановления анатомической формы и функции разных участков зубочелюстной системы за счет внедрения в ткани аллопластических материалов. При помощи различных имплантов возможно восстановить непрерывность челюстей, ВНЧС, контуры лица (челюстно-лицевая имплантология), или зубные дуги и отдельные зубы (одонтоимплантология).

Имплантат – конструкция с материала небиологического происхождения, которую внедряют в ткани макроорганизма с целью протезирования, или образования опоры для фиксации протеза.

Стремительное развитие стоматологическая имплантация получила с внедрением в практику титана и его сплавов. Впервые титан был использован в медицине для остеосинтеза при переломах длинных трубчатих костей в 1951 году О. Levanthol.

Впервые национальная школа стоматологической имплантации сформировалась на американском континенте, основателем которой стал L. Linkow. В 1967 году он предложил пластинчатый имплант с отверстием (blade-went) и одноэтапную методику имплантации.

В стоматологическую практику в Европе титан был внедрен шведским ученным Р. Branemark, который открыл феномен остеоинтеграции. Р. Branemark впервые промышленно начал изготовление винтовых имплантов, разработал двухэтапную методику их вживления.

На сегодняшний день основным условием имплантации является использование инертных материалов для изготовления дентального имплантата, не вызывающих иммунологических реакций. В современной стоматологии используется титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы. Кроме того в современной стоматологии используются имплантаты с пористо-порошковым покрытием, который является биоактивным, то есть за счет пористости прорастание костной ткани вовнутрь имплантата происходит быстрее, и вживление становится более надежным. Пористый состав из порошка титана, а затем биоактивной кирамики наносится на титановую заготовку при помощи плазменного напыления.

Также становится популярным применение имплантатов с плазменным гидроксиапатитным или трикальцийфосфатным покрытием. Эти неорганические составляющие костной ткани имеют свойство со временем рассасываться, активно стимулируя при этом костеобразование. Приживаемость таких имплантатов значительно выше и стабилизация надежней, чем у любых других.

Рис 2. Винтовой имплантат (Р. Branemark)

Рис. 1.Пластинчастый имплантат (L. Linkow)

Рис. 3. Наружная поверхность дентального внутрикостного имплантата, плазменное покрытие.

Виды дентальних (внутрикостных) имплантатов:

По поверхности внутрикостной части: гладкие, текстурированые, с биоактивным покрытием.

По материалу: металлические, керамические.

По методике применения: одноэтапные, двухэтапные.

Механизм остеогенеза при имплантации

Понятие биосовместимости обобщенное и охватывает как влияние биологической среды организма и прямую реакцию местных тканей на имплантат, так и эффект постоянного воздействия имплантата на окружающие ткани и организм в целом.

Существуют три основных варианта организации тканей на поверхности раздела имплантат+кость:

1. Непосредственный контакт костной ткани с поверхностью имплантата – костная интеграция или оссеоинтеграция.

2. Опосредованный контакт, когда между собственно костной тканню и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной ткани, состоящей преимущественно из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани фиброзно-костная интеграция.

3. Образование волокнистой соединительной ткани на поверхности имплантата (соединительнотканная интеграция)

Первые два варианта – это функциональный ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединений мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костномозговых пространств.

Механизмом достижения костной интеграции является контактный остеогенез, в основании которого лежат процессы остеоиндукции и остеокондукции непосредственно на поверхности имплантата, а также способность кости к заживлению по типу первичного натяжения.

Фиброзно-костная интеграция является результатом дистантного остеогенеза в основе которого лежат те же процессы. Однако остеоиндукция и остеокондукция происходит не на поверхности имплантата, а на поверхности кости. По своей биологической сути дистантный остеогенез представляет собой заживление кости по типу вторичного натяжения.

Контактный и дистантный остеогенез происходит в следующих случаях:

1. Если на поверхности изготовленного из биосовместимого материала

имплантата отсутствуют примеси инородных материалов (нет контоминации) и сохранена целосность оксидной пленки или покрытие.

2. Если костная ткань воспринимающего ложа не утратила способность к регенерации. Жизнеспособность прилегающей к поверхности имплантата костной ткани определяется в первую очередь отсутствием значительных нарушений кровоснабжения и грубого повреждения структурных единиц кости.

После атравматического препарирования ложа глубина некроза костной ткани, прилегающей к имплантату, составляет до 500 мкм. Причем гибель всех остеоцитов наблюдается, только по краю ложа на глубине 100 мкм, в то время как в пограничной с некрозом зоне на протяжении остальных 400 мкм часть остеоцитов остается живыми.

3. Если имеется плотный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью. Процессы контактного и дистантного остеогенеза будут происходить при наличии непосредственного контакта между структурными единицами кости и поверхностью имплантата к примыкающей трабекулой или остеоном составляет около 100 мкм.

Условием для остеокондукции является организация прочного прикрепления к поверхности имплантата сгустка крови и образование моста из волокон фибрина между поверхностью имплантата и жизнеспособной, сохранившей остеоиндуктивные свойства костной ткани.

Повреждение костных капилляров во время препарирования воспринимающего ложа вызывает кровотечение. После установки имплантата в кровоточащее костное ложе некоторое количество крови попадает в окружающие ткани и на его поверхность, на которой образуется белковая пленка. В формировании пленки принимают участие белки и микроэлементы плазмы крови: фибриногене, протромбин, тромбопластин, гликопротеины, PDGF и IGF-протеин, ионы кальция, а также клетки тромбоциты, эритроциты, лейкоциты. Агрегация тромбоцитов вызывает образование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов. Часть тромбоцитов прилипает к коллагеновым волокнам костной ткани и поверхности имплантата. Одновременно с агрегацией тромбоцитов при помощи тромбопластина протромбин превращается в тромбин, который в свою очередь провоцирует полимеризацию фибриногена в волокна фибрина. В результате образуется обширная сеть тонких волокон фибрина, которые с одной стороны прикрепляются к коллагеновым волокнам кости и стенок капилляров, а с другой к поверхности имплантата.

Сразу после организации сгустка происходит его ретракция. Сокращаясь, сгусток достигает 10% своего первоначального объема. Это принципиальный момент для остеокондукции, так как чем сильнее прикрепление белков плазмы крови и волокон фибрина к поверхности имплантата, тем меньше количество последних оторвется от поверхности имплантата и тем больше площадь его поверхность будет покрыта матрицей, на которой может происходить пролиферация и дифференциация остеогенных клеток.

Стадии контактного остеогенеза:

1. Остеокондукция. Пролиферация остеогенных клеток по ходу волокон фибрина и дифференциация этих клеток в остеобласты.

2. Образование кости de novo. Секреция остеобластами остеопоетина, остеонектина и коллагена.

3. Формирование линии цементообразования. Образование кристаллов кальций-фосфатных соединений.

Гистологическая связь между поверхностью имплантата и слизистой оболочкой десны подобна зубодесневому соединению, но отличается организацией коллагеновых волокон и кровеносных сосудов.

Показания и противопоказания к имплантации устанавливают на основании общемедицинского анамнеза и обследования, оценки психоэмоционального состояния и стоматологического статуса пациента.

Показаниями к дентальной имплантации являются:

1. Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов.

2. Включенные дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съемного протезирования.

3. Концевые дефекты зубных рядов при которых имплантация позволяет осуществить несъемное протезирование.

4. Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъемное протезирование либо обеспечить более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов.

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация, как и любая другая плановая операция, противопоказана.

К ним относятся:

1. Хронические заболевания в стадии компенсации.

2. Нарушения коагуляции и гомеостаза.

3. ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция.

4. Психические заболевания.

Существуют также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только на определенном отрезке времени выполнение любой операции может нанести вред здоровью пациента, или в данный период состояния организма не позволит достичь положительных результатов оперативного вмешательства. К ним относятся:

1. Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции.

2. Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, актиномикоз и др.).

3. Обострение хронических заболевания.

4. Высокая степень риска бактериемий (больные с протезами клапанов сердца и перенесшие бактериальный эндокардит, ревматизм).

5. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт.

6. Беременность или лактация.

7. Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей.

8. Эндокринопатологии.

В качестве противопоказаний к дентальной имплантации следует рассматривать остеопатии (первичный и вторичный остеопороз, остеомаляции и др.).