2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Анатомія людини	Володіти знаннями анатомічної будови щелепно – лицевої ділянки та навичками визначення оптимального вибору донорської зони для формування філатовського стебла.
Патоморфологія	Володіти знаннями пошарової будови шкіри та її змін при різних патологічних станах.
Загальна хірургія (з оперативною хірургією та топографічною анатомією)	Визначити характер дефекту або деформації щелепно – лицевої ділянки, оглянути та обстежити пацієнта, встановити діагноз, запропонувати метод відновлюючей операції, обґрунтувати метод застосування філатовського стебла. Вміти провести планування та викроювання філатовського стебла для пластичних операцій.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

Показання до операції:

-генералізовані некротизовані ранові поверхні, які утворилися внаслідок поранень, опіків, відморожень, після видалення новоутворень, на місці глибоких рубцевих масивів, пухлин;

-великі наскрізні дефекти м’яких тканин;

-тотальні або субтотальні дефекти голови, носа, язика, вушних раковин;

-комбіновані дефекти губ і тканин порожнини рота;

-дефекти підборіддя.

Визначення оптимальної донорської ділянки для забору стебла.

При виборі місця для утворення стебла хірург повинен, в першу чергу, керуватися планом наступних оперативних втручань.

Стебло викроюють там, звідки перенос його до дефекту легше здійснити, і з таким розрахунком, щоб кількість етапів переносу була мінімальною. Крім того, стебло виготовляють в такому місці, щоб хворий не відчував від цього великих незручностей.

У тих випадках, коли ширина шкірної стрічки, з якої утворюється стебло, значна, її варто моделювати там, де підшкірна клітковина виражена добре, тобто шкіра легко збирається в складку.

Недотримання цього правила веде до того, що після викроювання стрічки на материнському грунті не вдається стягти краї рани. У цих випадках доводиться вдаватися до вільної пересадки шкіри.

Найбільш зручним місцем для утворення стебла є шия по ходу грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Таке стебло зручно тим, що воно одномоментно може бути піднесене до області дефекту на голові. Стебла на шиї мають тонку шкіру і тому найбільш придатні для пластики вушної раковини, крила носа та ін. Ширина шкірної стрічки тут може бути до 6 – 8 см, довжина – до 14 – 16 см. Необхідно пам’ятати, що на шиї осіб чоловічої статі може рости волосся. У цьому випадку шкіра шиї не може бути використана для формування стебла з метою пластики кінчика або крила носа.

Шкіра кисті і передпліччя теж може бути придатною для утворення стебла. Тут шкіра тонка і малорухома, тому ширина стрічки для стебла допустима не більше 4 см. Стебло, яке викроєне на кисті або передпліччі, застосовують, майже виключно при дефектах носової перегородки; шкірну стрічку для стебла викроюють, зазвичай, по ходу променевої кістки, або на тильній поверхні кисті в ділянці «анатомічної табакерки». Зручність стебла, утвореного в цій ділянці, полягає в тому, що його легко піднести до дефекту.

Передня поверхня ліктьового згину, де шкіра більш рухлива, ніж на передпліччі, може також служити місцем утворення стебла Філатова. Однак, максимальна ширина шкірної стрічки тут не більша 4 – 6 см. У противному випадку стягти краї рани не вдається. Стебло, утворене на цьому місці, зручне тим, що його з рукою можна легко піднести до дефекту кінчика носа, щоки, нижньої повіки. Недоліком цього місця є труднощі стягування країв рани і можливість утворення рубцевої контрактури ліктьового суглоба у випадку нагноєння рани. У жінок розташування тут рубців небажане також з косметичних міркувань.

Не рекомендується викроювати стрічку для стебла на стегні, де навіть при невеликій її ширині ніколи не вдається стягти краї рани на материнському грунті. Не слід, також, готувати стебло по напрямку ребер при переході їх на задню поверхню грудної клітки, тому що в цьому місці стебло сильно напружується і створюються сприятливі умови для розвитку в ньому застійних явищ. Вибираючи місце для створення філатовського стебла, хірург, насамперед, повинен враховувати розміри відновлюваного органа, щоб викроїти шкірну стрічку належної довжини і ширини.

Техніка виконання операції.

На місці формування стебла на шкірі намічають дві рівнобіжні лінії відповідно довжині шкірної стрічки, що повинна бути викроєна ( поперечними лініями намічають початок ніжок стебла) (рис.2.1).

Відстань між лініями складає ширину стрічки. По намічених лініях проводять розрізи шкіри до її клітковини. Потім, скальпелем, притиснутим упритул до краю шкіри, жировий шар розрізають навскіс усередину, щоб зменшити надлишок жиру, що перешкоджає зшиванню країв шкірної стрічки. Після цього відшаровують шкірну стрічку. Після відшарування стрічки і гемостазу на ній на обидва її краї накладають декілька провізорних швів. У той час, як асистент піднімає згорнуту стрічку на держалках, хірург широко відшаровує краї шкіри на материнському грунті, щоб полегшити їх зближення, і ретельно перев’язує судини, які кровоточать. Двома – трьома швами зближають краї материнського грунту з метою зменшити його ранову поверхню і тимчасово закривають її стерильним матеріалом, щоб швидко приступити до остаточного зшивання країв стрічки. Асистент тримає її на держалках, а хірург накладає шви.

За спостереженнями більшості хірургів під ніжками філатовського стебла у місцях переходу стебла в материнський грунт часто виникає намокання двох дотичних шкірних поверхонь, що нерідко веде до прорізування або розбіжності швів. Особливо часто намокання спостерігається тоді, коли на материнському грунті не вдається вільно стягти краї рани і доводиться зшивати їх зі значним натягом або, навіть, закривати оголену поверхню за допомогою вільної пересадки шкіри. Крім того, у виникненні намокання значну роль відіграє збіг лінії швів на стеблі зі швами материнського грунту. Для запобігання цих ускладнень запропоновано додаткові методи і модифікації при формуванні філатовського стебла.

Так, А.А.Лімберг запропонував викроювати трикутні клапті біля обох кінців з двох сторін стебла і при зшиванні їх переставляти (рис.2.2). При цьому способі лінії швів під ніжками стебла приймають П-подібну форму.

Е.М.Жак, щоб уникнути збігу лінії швів стебла і материнського грунту, запропонувала перетинати викроєну стрічку з кінців на половину її ширини і складати навпіл (рис.2.3). При цьому способі під стеблом буде тільки одна лінія швів на материнському грунті.

М.П.Шефтель запропонував спосіб, при якому лінія швів при переході стебла на материнський грунт відсутня (рис.2.4). Для цього на кінцях однієї сторони стрічки він додає по трикутному клаптю, які викроюють на її продовженні. Стрічку разом з викроєними трикутними клаптями перегинають так, що її ранова поверхня стикається з поверхнею іншої сторони стрічки, а трикутні клапті оголеною поверхнею лягають на трикутний дефект материнського грунту.

Види стеблових клаптів.

Гостре стебло.

Гостре стебло можна переносити не відразу до дефекту, а, наприклад, до кисті для подальшого переміщення його до дефекту. Найчастіше застосовують гостре стебло у практиці ортопедів. Таким стеблом дуже зручно користуватися для відновлення пальців руки, тому що кисть легко піднести до стінки живота, де можна викроїти коротке стебло.

Переривчасте стебло.

Гілліс, побоюючись, що довге стебло буде недостатньо добре живитися, запропонував викроювати шкірну стрічку не відразу на всю довжину, а залишати посередині місток. Таким чином, стебло набуває переривчастої форми (рис.2.5). Через кілька днів місток відрізають двома рівнобіжними розрізами і зшивають, утворивши довге стебло. Його можна використовувати при великих рубцях шиї і підборіддя, коли ширина стебла навіть 10 – 12 см може виявитися недостатньою.

Багатошарові стебла.

Звичайне стебло В.П.Філатова має дві ніжки. У деяких випадках зустрічається необхідність навіть у багатошарових стеблах. Так, при повному одночасному руйнуванні носа і грушоподібного отвору таке стебло має свої переваги.

Дочірні стебла.

Це невеликих розмірів стебла, які викроюють на великому стеблі. Так поступають в тих випадках, коли після відновлення, наприклад, щік філатовським стеблом, залишається ще частина стебла, і необхідно утворити перегородку носа або завиток вуха та 85ін..

Біологічні дані про життєздатність стебла.

Яким би способом не було виготовлене філатовське стебло, незалежно від його виду і локалізації, воно має одну істотну перевагу перед всіма іншими клаптями на ніжці, – гарну життєздатність. Насамперед, воно одержує живлення з двох ніжок. За даними авторів, через 4 – 5 днів в ньому утворюється досить потужна мережа дрібних судин, які розташовані, головним чином, між власно шкірою і підшкірною клітковиною. Ще через 1 – 2 дні можна спостерігати утворення анастомозів між судинами обох ніжок стебла. Доведено, що стебла викроєні в будь якому напрямку, однаково життєздатні, але, незважаючи, що вже до кінця першого тижня в стеблі розвивається досить могутня судинна мережа, повна готовність стебла до міграції настає трохи пізніше (достатній кровообіг у стеблі налагоджується лише через 16 – 20 днів). Встановлено, що відновлення чутливості в стеблі йде від периферії до центру з боку материнського грунту. Тільки через 4 – 6 тижнів починають з’являтися ознаки чутливості в стеблі, а через рік або більше, в залежності від його довжини, чутливість у ньому цілком відновлюється. Першою відновлюється больова чутливість, потім з’являється тактильна чутливість і, нарешті, температурна.

Правила догляду за стеблом.

На операційному столі після закінчення операції необхідно вжити заходів, щоб та кров, яка вийшла через лінію шва материнського грунту, не викликала мацерацію стебла. Для запобігання зіткнення стебла з материнським грунтом бажано на всьому протязі підкласти під нього серветки. По обидва боки стебла кладуть два великі пухкі ватяні валики з метою його утеплити. Валики повинні бути значно вище стебла, щоб не здавити його під час бинтування, яке не повинно бути тугим; само стебло також покривають пухким шаром вати. Замість бинта можна обмежитись закриттям ватяних валиків і стебла шматком марлі, фіксованої навколо стебла будь якою клейкою речовиною.

Незважаючи на гарне самопочуття, хворий не повинен вставати з ліжка раніше, ніж через 2 дні, тому що необхідно забезпечити стеблу повний спокій. Хворого необхідно попередити про те, щоб він не придавив стебло під час сну і щоб не торкав його.

Раніше для зігрівання стебла відразу ж після операції протягом 48 годин рекомендували застосовувати лампу – солюкс. В сучасних умовах у зв’язку з впровадженням в хірургічну практику методу гіпотерміі деякі хірурги застосовують її з метою поліпшення післяопераційного періоду, покриваючи стебло льодом.

Ускладнення в післяопераційному періоді.

З ускладнень, яких можна чекати після операції формування стебла, насамперед треба вказати на запальні явища, як з боку стебла, так і з боку материнського грунту. У випадку появи початкових ознак запалення показане зняття 1 – 2 швів і розведення країв стебла або рани на материнському грунті. Цим заходом процес, майже завжди, може бути ліквідованим.

До операційних ускладнень відносять, також, розлад кровообігу в стеблі, який виражається в тому, що в центрі стебла, частіше по лінії шва, з’являється ціаноз шкіри, відшарування епідермісу і, навіть, початкові ознаки омертвіння. Залежить це від порушення техніки формування стебла (недотримання співвідношення довжини стрічки до її ширини – не більше ніж 3:1), недостатнього гемостазу, неправильного відшарування стрічки, зайвої кількості підшкірно – жирового шару та 86ін..

Враховуючи сказане, першу перев’язку потрібно робити не пізніше ніж через 24 години після операції. При перев’язці ретельно оглядають лінію швів, особливо в центрі, прощупують все стебло. Воно повинно бути скрізь однакової пружності; виявлення будь де ущільнення свідчить про крововилив. В такому випадку необхідно швидко зняти 1-2 шви, або зробити гострим скальпелем насічки на стеблі. Цим, майже завжди, вдається ліквідувати симптоми ускладнення і відновити нормальний кровообіг у стеблі.

Одним із профілактичних заходів проти крововиливів у стеблі є відмова від застосування адреналіну при місцевій анестезії, тому що з закінченням його судинозвужувальної дії може наступити розширення судин з наступною кровотечею. Якщо, незважаючи на вжиті заходи, розвивається омертвіння стебла, необхідно домогтися, щоб воно протікало у вигляді сухого некрозу. Цього досягають нанесенням на стебло насічок, обробкою міцним розчином марганцю та ін.

При нормальному післяопераційному перебігу шви на стеблі можна зняти на 6-7 день. На материнському грунті шви варто знімати не раніше, ніж через 12-14 днів, тому що шкіру тут завжди зашивають зі значним натягом.

Тренування стебла.

Найпростішим способом тренування стебла є накладання гумового джгута (катетера) на ніжку (рис.2.6) та затискання будь яким затискачем. Перетискання ніжки варто починати з 5 хвилин по 2-3 рази на день, збільшуючи час стиску ніжки щодня на 5-10 хвилин. Якщо при перетисканні ніжки впродовж 1 години стебло залишається теплим і не змінює кольору (не визначається ціаноз), то його можна вважати готовим до переносу.

Починати тренування ніжки стебла можна з 4-6 дня після його формування, не чекаючи зняття швів, для чого лінію швів покривають марлею, поверх якої накладають джгут. Чим раніше починають тренування стебла, тим значніше скорочується термін його переносу, тому що таке раннє стискання однієї ніжки привчає стебло одержувати живлення через одну ніжку.

Тренування стебла можна доручати самому хворому, якщо його цьому навчити. В іншому разі це повинна робити медична сестра.

Існує й інший спосіб перевірки готовності стебла до переносу, так званий, біологічний спосіб, який запропонував Блер. Цей спосіб полягає в тому, що біля краю ніжки, яку мають переносити, окреслюють ножем невелику площадку (4х6 см) через усю товщу шкіри. Площадку зі стеблом цілком відокремлюють від материнського грунту і знову пришивають на своє колишнє місце. Якщо через 1-2 дні ніяких ознак порушення кровообігу в площадці не виявиться, то таке стебло можна переносити. При явищах застою в площадці необхідно на ній зробити насічки. Якщо, не зважаючи на насічки, розвиваються явища некрозу, то через декілька днів омертвілу частину площадки відтинають, а стебло можна переносити, якщо його довжина достатня.

В.П.Філатов запропонував наблизити стебло до дефекту, якщо він виготовлений вдалині від останнього, шляхом «крокування». Цей спосіб оснований на тому, що дальню ніжку відтинають і пришивають зараз же за ближньою (рис.2.7). Після приживлення переміщеної ніжки відтинають другу і переносять ще ближче до дефекту. Такий «гусеничний крок» продовжують, поки одна з ніжок не буде підшита до країв дефекту.

Б.В.Парін у 1927 році запропонував для скорочення кількості етапів міграції стебла спосіб переносу його через руку. При цьому способі ніжку, яка підлягає переносу, відтинають і пришивають до кисті або передпліччя тієї або іншої руки в залежності від місця виготовлення стебла. Для цього на руці викроюють клапоть шкіри 87напівмісячної форми, відвертають його, і до всієї оголеної поверхні пришивають ніжку стебла (рис.2.8). Після приживлення стебла до руки іншу ніжку відтинають і з рукою підносять до дефекту.

Ф.М.Хитров при переносі стебла на руку для поліпшення харчування ніжки стебла на його відсіченому кінці знімав шкіру, залишаючи оголеною жирову клітковину. Цей жир він підсував під відвернутий клапоть шкіри на руці (рис.2.9).

Н.М.Міхельсон запропонував при плануванні переносу стебла користуватися, так званою, «чемоданною ручкою». «Чемоданна ручка» являє собою товсту дренажну трубку довжиною 20-22 см (можна використовувати трубки різних розмірів). На кінцях трубку розрізають на протязі 3-4 см, роз пластують і до отриманих площадок на кінцях трубки пришивають щільний картон; по довжині трубки чорнилами наносять лінію швів. У такому вигляді трубка нагадує «чемоданну ручку» і має велику схожість зі стеблом В.П.Філатова (рис.2.10).