6. Литература:

Основная литература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 91-105, 151-180.

2. Маланчук В.А. Озоно-кислородная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В.А.Маланчук, А.В.Копчак. – К., 2004. – С.69-70.

Дополнительная литература:

1. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 492-516.

2. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 418-422, 441-442, 449-455.

3. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 129-138, 147-161.

4. Травматологія і ортопедія: [підруч. Для студентів ВМНз III-IV рівнів акредитації] / Є.Т.Скляренко. – К.: «Здоров’я», 2005. – С. 60-69.

№ 22. Хирургическая подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Пластика уздечек губ и языка. Методики выполнения. Показания и противопоказания.

1.Конкретные цели:

1.1.Анализировать состояние|стан| слизистой и костной тканей полости рта.

1.2. Объяснить методы диагностики заболеваний слизистой оболочки и костной ткани ротовой полости

1.3. Предложить обследовать больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

1.4. Классифицировать заболевание слизистой оболочки ротовой полости.

1.5.Трактовать теоретического и клинического исследования проблемных вопросов заболевания костной ткани полости рта.

1.6. Рисовать схемы, графику

1.7. Проанализировать план лечения больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

1.8. Составить|сдавать| план лечения больного с дефектами костной ткани полости рта

2.Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Получены навыки
Анатомия	Иметь|обладать| представления о строении|стройке| зубочелюстного| аппарата. Определить количество и топографию дефектов зубных рядов.
2. Хирургическая стоматология	Овладеть методикой хирургического удаления мягких и твердых патологических образований в полости рта на слизистой оболочке и кости альвеолярного отростка.
3. Терапевтическая стоматология	Классифицировать заболевание слизистой оболочки полости рта.
4.Гистология	Владеть|обладать| знаниями о тканях, которые образуют зубочелюстной аппарат, их интеграции.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА .

Наиболее важным этапом, который обеспечивает общий успех протезирования, является предыдущее|предварительное| лечение.|Первые включают оздоровительное лечение; удаление зубов и корней, которые не подлежат лечению, лечения кариеса и его осложнений|усложнения| (пульпиты|пульпит|, периодонтиты), а также заболеваний слизистой оболочки, удаления зубных отложений|отложения|. Подготовка слизистой оболочки высечки рубцовых спаек|спайки| слизистой оболочки – треугольники|трехугольник| Лимберга; углубление приддверия| полости рта: кожной лентой в тоннель|туннель|; в 2 этажа (Флором); Румпель - перемещение слизисто надкостничного лоскута из|с| гребня альвеолярного отростка вниз. Общесанационные|санация| мероприятия во многом определяют результат ортопедического лечения. От их качества зависит здоровье полости рта, то есть и долговечность наложенных протезов, их функциональная ценность. Рационально составлен|составной| план оздоровительных мероприятий основой|основанием| успешного ортопедического лечения. Планирование общесанационных|санация| мероприятий основывается  в первую очередь на тщательном клиническом и рентгенологически обследовании. При этом в первую очередь обращают внимание на наличие корней с разрушенной коронкой зуба, расположения их, на альвеолярном отростке, степень разрушения, состояние|стан| поверхности корня, обращения в полость рта (поражение кариесом), состояние|стан| пародонта. При обследовании  корней главным|головным| заданием|задачей| является определение пригодности их к|до| протезированию. Корни, не пригодные|годные| к|до| протезированию удаляют. Во время  подготовки полости рта к|до| протезированию нередко придется прибегать к|до| удалению зубов с больным пародонтом. При решении этого вопроса необходимо, во-первых|в первых|, иметь в виду функциональную ценность зуба, а во-вторых, возможность использования|употребления| его при ортопедическом лечении. Определение функциональной ценности нуждается, в первую очередь, в выяснении меры его патологической подвижной|движущейся|  и глубины поражения пародонта, то есть степени атрофии  лунки, наличия  патологических десневых|десневых| и костных карманов, их ширины, глубины и локализации. В большинстве случаев степень патологической подвижности зуба тесно связанная|повязал| с величиной атрофии лунки и др. Но у некоторых|некоих| больных, например с дистрофичными формами|формой| заболевания пародонта, такой связи, не прослеживается. Более того, при крайних, глубоких формах|форме| резорбции альвеолярного отростка зубы долго хранят|берегут| стойкость. Однако воспаление|зажигание|, которое присоединяется, резко ухудшает клиническую картину, а зубы могут быстро приобрести патологическую подвижность. Прибегают к помощи|хорошей| рентгенологического обследования, которое  существенно дополняет клиническую картину и позволяет сопоставить выразительность клинических проявлений с данными рентгенографии. При патологической подвижности третьей степени, когда компенсаторные возможности пародонта полностью исчерпаны, зубы подлежат удалению. Однако даже и в этом случае крайняя степень подвижности может быть следствием обострение|обострения| воспалительного|вспыльчивого| процесса. Ликвидация последнего может привести  к|до| укреплению зуба, снижению подвижности и, возможно, позволит использовать этот зуб для шинирования или протезирования. Таким образом, тщательная оценка подвижных зубов с больным пародонтом, особенно|в особенности| после проведенного курса медикаментозной терапии, может существенно повлиять на окончательное решение об их удалении. При патологической подвижности первой и второй степени также осуществляется оценка степени атрофии лунки. Лишь|только| при крайних формах|форме|, то есть атрофия альвеолы более чем|больше чем| на 2/3 лунки и подвижности. II - III степени, зубы удаляют. Зубы, которые владеют|обладают| большей стойкостью, что имеют подвижность в пределах 1 степени на фоне дистрофичного поражения пародонта|, когда воспалительные|вспыльчивые| изменения|смена| выражены слабо или полностью|вполне| отсутствуют|отсутствующий|, могут быть сохранены|сберег|. Мы выделяем специальную хирургическую подготовку полости рта перед протезированием.Специальная хирургическая подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с|соответственно| общим планом ортопедического лечения, составленного|составного| для этого больного. Это проведение ряда хирургических манипуляций таких как удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования на альвеолярной части и теле челюсти в виде выпячиваний|выступа|, бугров|холма|, |шзаостренных|обостренных| и тупоконечных гребней. Они наблюдаются как на верхней, так и на нижней, челюсти и, по-видимому|пожалуй|, являются следствием возрастных|возрастных| изменений|смены| альвеолярного гребня. На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагаются на вестибулярной поверхности альвеолярной части, на нижней челюсти возникают симметрично на язычной поверхности чаще в области премоляров|, реже в области других боковых зубов или клыков|. Симметрично расположены экзостозы нижней челюсти оказываются|проявляются| в 5 - 10% лиц|личности|, частично|отчасти| или что полностью потеряли зубы. Они называются нижнечелюстными| валиками. Клиническая картина экзостозов бедна симптоматикой, и потому|и поэтому| больные об их существовании чаще всего узнают от врачей, которые|какие| обнаруживают|выявляют| их во время обследования перед протезированием. Экзостозы покрыты утонченной слизистой оболочкой, которая|какая| легко может изъязвляться, при давлении протезом. По этой причине, а также потому, что они мешают наложению протеза, их придется удалять. Удаление экзостозов как на нижней, так и на верхней, челюсти проводится через|из-за| трапециевидный разрез с основой|основанием|, обращенной к переходной складке. Такое направление разрезов позволяет выкроить трапециевидный лоскут слизмстой оболочки для питательной| ножки. Резекция альвеолярной части альвеолярного гребня показана при его гипертрофии, когда он, разрастаясь, возвышается настолько, что мешает протезированию. После удаления части гребня становится возможным наложение базиса протеза. Во избежании ошибки перед операцией следует провести тщательное клиническое и рентгенологически исследование для исключения наличия новообразований. Удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярной части. Как правило, альвеолярный гребень покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако, при быстрой  атрофии альвеолярной части на его поверхности образуется избыток ткани в виде гребня, под покровным эпителием которого находится хорошо развитая слизистая подслизистая фиброзная соединительная ткань. При небольшом избытке слизистой оболочки и малой подвижности ее протезирования возможно без операции. В случае резко выраженной подвижности гребень, который болтается, следует удалить клиновидным иссечениям.Устранение тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому виду относятся уздечки языка, губ, и другие тяжи слизистой оболочки, что выполняют определенную функцию: они ограничивают размах движений языка, губ и щек. Положение их более или менее определенно. Эти складки мешают протезированию лишь в том случае, если они прикрепляются на вершине альвеолярного гребня. Второй вид тяжей слизистой оболочки - это рубцы разной величины и формы. Они возникают после ожогов, ранений, некрозов и других патологических процессов. Рубцовые тяжи являются серьезным препятствием при протезировании съемными протезами. Устранение рубцов измененных тканей, расположенных на протезном ложе или на его пределе, трудно разрешимым. Обычное линейное иссечение их с последующим сближением краев раны заканчивается образованием нового рубца, который еще больше усложняет протезирования. Удаление рубцовых тяжей уздечек слизистой оболочки, которые мешают протезированию, возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом. Пластика местными тканями при иссечении рубцовых образований проводится разными методами. Не всегда они дают хорошие результаты. Удаление небного валика. У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик - плотное костное выступление разной величины и формы, часто покрытый утонченной слизистой оболочкой. Если валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют; правда, это делается очень редко.Френулоэктомия-иссечения уздечки губы или языка. Френулотомия — рассечение уздечки. Показано при тонких, коротких уздечках губы и языка. Френулотомию тонкой, короткой уздечки делают новорожденным, когда она ограничивает движение языка, мешает| вскармливанию ребенка|. У более взрослых детей данную операциювыполняют за логопедическими, ортодонтичним показателями, при травмировании краевого периодонта во время движения нижней губы. Проверить состояние уздечки и ее влияние на десну можно путем проведения пробы «натяжения|». Для этого, захватив губу пальцами, тянут ее вверх и вперед. Движение межзубного сосочка и побледнение десны свидетельствуют о травме периодонта (положительный синдром «натяжения|»).Техника операции. Френулопластика по Лимбергу (Z-подобная), после местной инфильтрационной анестезии, которая проводится при помощи Ультракаин Д-С форте с содержанием эпинефрина 1:100000 в объеме 1,7 мл, проводят вертикальный разрез посредине уздечки. Два косых разреза проводят от противоположных концов в разные стороны от первого разреза под углом 60 - 85 градусов. Сформированные треугольные лоскуты мобилизируют и фиксируют так, чтобы центральный разрез располагался горизонтально. Важным моментом является подготовка принимающего ложа, поскольку простое сшивание краев разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приведет только к ослаблению натяжения, но не исключит его полностью. Именно упущение этого момента существенно снижает эффект от этой методики, что и привело к незначительному использованию данного вмешательства. В связи с этим подготовка принимающего ложа проводится так же, как и при предыдущей манипуляции: подслизистые ткани отслаивают вдоль надкостницы распатором. Потом узловыми швами из кетгута вшивают горизонтальный разрез наглухо, фиксируя при этом лоскуте к окорок. Дополнительные разрезы ушивают так же наглухо, но уже без фиксации лоскутов к надкостнице. Вестибулопластика направлена на создание непосредственного прикрепления некератизированной слизистой оболочки полости рта к надкостнице и кости альвеолярного отростка с целью последующей амортизации натяжения, которое создается группой мышц и тяготел, что окружают рот. Глубина формуемого преддверия должна быть не меньше ее 5 мм и не больше 10 мм. Выполняется|исполняет| подслизистая вестибулопластика| за H.Obwegeser (1959) при неизмененной слизистой оболочке преддверия| полости рта. Модифицированый метод вестибулопластики| за V.H.Kazanilan выполняют|исполняют| рассечением слизистой оболочки мелкого предверия. От верхнего отдела губы к|до| краю альвеолярного отростка челюсти потом|затем| горизонтальный разрез в участке альвеолярного края к|до| надкостнице отслаивают от кости и ушивают к|до| краю слизистой оболочки. Вестибулопластика за В.С.Ивановим, В.П.Почиваловим (1981). Углубление преддверия| полости рта с одновременным перемещением уздечки. Предложен метод Г.В.Кручинський, А.С.Артюшкевич (1985) предложены варианты в зависимости наличия или отсутствия уздечки нижней губы при малом преддверии| в пределах фронтального отдела нижней челюсти. Вестибулопластика по Едлан-Мейхеру применяется для проведения на нижней челюсти и при сочетании этой операции с цистэктомией. После| местной инфильтрационной анестезии, которая проводится при помощи Ультракаин Д-С форте с эпинефрином 1:100000 воъеме 5,1 мл, желательно - по методу гидропрепаровувывания| - для более легкого дальнейшего отслаивания слизистого лоскута. Скальпелем делают разрез слизистй оболочки параллельно изгиба челюсти, отступив от слизисто-десневой границы на 10 - 12 мм на участке от клыка к клыку и на 7 - 10 мм - в участке премоляров и моляров| (хотя в этом участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервового пучка). Ножницами тупым путем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти. На раневой дефект, который остался, накладывают защитную повязку до формирования защитной фиброзной пленки. В результате все это облегчает выздоровление пациента в послеоперационном периоде. Первичная площадь раневого дефекта составляет около 8 - 12 см2. Срок заживления при этой методике - 12 – 14суток.Вестибулопластика по Кларку рекомендуется проводить углубления передверия полости рта в участке верхней челюсти. Посляе местной инфильтрационной анестезии, которая проводится Ультракаином Д-С форте с эпинефрином 1:100000 при объеме 5,1 мл, скальпелем проводят разрез по переходной складке на всю глубину слизистой оболочки. Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10 мм, комплекс подслизистых тканей - мышцы, сухожилие так же, как и по методике Едлана - Мейхера - перемещают на глубину 10 мм во фронтальном отделе и 6-7 мм - в боковых, а так же удаляют одиночные волокна мышечных тяжей. Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного передверия. При этом остается достаточно большой раневой дефект на альвеолярном отростке, какой закривають защитной повязкой. Срок заживления при этой методике – 15суток. Раневой дефект составляет около 8 - 12 см2. Операция єсть| оптимальной для верхней челюсти, учитывая, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия частенько могут в дальнейшему нивелировать полученные результаты. Тоннельная вестибулопластика. После местной инфильтрационной анестезии, которая проводится при помощи Ультракаин Д-С форте с содержанием эпинефрина 1:100000 в объеме 5,1 мл, проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки передверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленных деснах и к месту ее фиксации на губе - приблизительно 20-25 мм). В участке премоляра проводят горизонтальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм тупым путем при помощи розпатора или широкой гладилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса подслизистых тканей на всю длину оперируемого участка. Подслизистая ткань, мышичные тяжи с помощью розпатора отделяют от надкостницы на запланированную глубину внутренне тоннельным доступом. Визуально и инструментальный определяет, не осталось ли прикрепленных к надкостнице мышечных тяжей. Отслоены слизистые лоскуты на уровне линии отслаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от края альвеолярного отростка. Вертикальным разрезом ушивают, фиксируя слизистую оболочку к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в участке горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5 - 8 мм от десневого края. На раневой участок, чтоостался 1,5-2 см2 накладывают защитную повязку. Срок заживления при использовании этой методики - 9-11 суток. Боли в послеоперационном периоде практически отсутствуют за счет минимизации раневого дефекта. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях. 4.ПЛАН И ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ ИЗ ДИСЦИПЛИНЫ.

№ з/п	Этапы занятия	Распределение времени	Виды контроля	Средства учебы
1.	Подготовительный этап	15 хв.	Устный опрос за перечнем|перечислением| вопросов. Письменное тестирование.	Компьютер (ноутбук). Мультимедийные методические разработки. Анатомические муляжи. Видео- и фотоматериалы. Электронные справочники. Рентгенограммы|рентгенограмма|, ортопантомограми|, томограммы. Набор инструментария. Результаты лабораторных, цитологических| и гистологических исследований.
1.1	Организационные вопросы
1.2	Формирование мотивации
1.3	Контроль начального уровня подготовки (стандартизированы средства контроля)
2.	Основной этап (указать все виды работ, которые выполняют студенты во время этого этапа).	60 хв.	Практический тренинг. Решение клинических задач. Создание алгоритмов врачебных действий, профессиональный тренинг.
3.	Заключительный этап	15 хв.	Тестирование. Практические|практичные| задания|задача|. Ситуационные и нетипичные задачи. Устный опрос.
3.1	Контроль конечного уровня подготовки
3.2	Общая оценка учебной деятельности студента
3.3	Информирование студентов о теме следующего занятия