2.Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Топографическая анатомия.	Определить топографо-анатомическую область локализации дефекта.
2. Гистология.	Знать гистологическое строение кожи и слизистой оболочки полости рта.
3. Пропедевтика хирургической стоматологии.	Уметь провести курацию больного с дефектом кожи лица.
4. Общая хирургия.	Уметь осуществить инфильтрационную анестезию кожи, подготовку операционного поля.

3. Организация содержания учебного материала.

Свободная пересадка тканей

Свободная пересадка кожи. Для замещения дефектов кожи и слизистой оболочки широко применяют свободную пересадку кожных лоскутов. Этот способ был описан еще в начале XIX века, но известность он приобрел значительно позже, после того, как Реверден (1869) предложил свой способ пересадки кожи на раневую поверхность в виде маленьких кусочков эпидермиса вместе со слоем собственно кожи.

Способ Ревердена заключается в том, что острыми ножницами срезают поверхностный слой кожи в виде кусочков до 5 мм в диаметре, которые потом накладывают на гранулирующую поверхность. В течение 3 - 5 суток они срастаются с грануляциями, образовывая островки, которые потом разрастаются по периферии и сливаются между собой. Однако, после эпителизации раны образуется некрасивая, похожая на мозаику поверхность, что является противопоказанием для применения этого способа на лице.

По методу Яновича-Чайнського и Дэвиса кусочки кожи в диаметре 3 - 5 мм срезают до подкожно-жировой клетчатки и накладывают их с небольшими промежутками на гранулирующую поверхность - пересадка «малых лоскутов всей толщи кожи».

Способ Тирша отличается тем, что кожу берут не отдельными кусочками, а целым лоскутом в соответствии с размерами дефекта. Кожный лоскут тонкий, включает в себя эпидермис и поверхностный слой собственно кожи. Толщина лоскута составляет 0,2 - 0,25 мм.

При способе Краузе используют более толстый лоскут во всю толщу кожи до подкожного слоя, но не включает его.

При способе Педжета используют так называемый «расщепленный лоскут», толщина которого составляет 1/3, 2/3 или 3/4 толщины кожи.

Вообще, чем более толще лоскут, тем хуже он воспринимается раневой поверхностью и соответственно, тем больше риск его отторжения. С другой стороны, тонкий лоскут отличается цветом от окружающей кожи и имеет тенденцию к сморщиванию, тогда как толстый лоскут дает наилучшие результаты относительно внешнего вида пациента. Требованиям челюстно-лицевой хирургии более отвечает лоскут толщина которого 2/3 или 3/4 толщины кожи. Такой лоскут не имеет недостатков тонкого лоскута и в то же время жизнеспособнее, чем лоскут во всю толщу кожи.

Место откуда берут трансплантат для свободной пересадки не должно иметь волосяного покрова, за исключением тех случаев, когда необходимо восстанавливать участки, где рост волос желателен (брови, подбородок у мужчин и др.). Трансплантаты небольшого размера берут в заушной, надключичной и подключичной области. Трансплантаты более значительных размеров берут на внутренней поверхности плеча. Для закрытия большой площади (8 - 10 см в диаметре) трансплантат берут на животе или боковой поверхности грудной клетки, в редких случаях на бедре, потому что кожа здесь более груба и менее подходит для пересадки на лицо.

Техника получения тонкого лоскута. Место, где формируют лоскут лоскут обрабатывают 2% раствором йода и спиртом. Для обезболивания применяют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. С помощью кусочка отмытой и простерилизованной рентгеновской пленки изготовляют шаблон, который повторяет форму и размеры раны на которую будет осуществляться пересадка, после чего шаблон накладывают на подготовленный донорский участок и отмечают границы будущего лоскута. Ассистент растягивает кожу донорского участка поставленными на ребро ладонями, чтобы обеспечить операционному полю равномерно плоскую поверхность. Срез получают с помощью специального инструмента - дерматома, а если его нет - острого скальпеля или бритвы. Необходимо стараться получить лоскут нужного размера полностью, одномоментно. Толщина лоскута должна быть равномерной на всем протяжении. Признаком правильного получения лоскута является появление крови на месте где он был снят в виде отдельных капелек.

При наложении лоскута на предназначенное место следят за тем, чтобы раневая поверхность лоскута непосредственно контактировала с раневой поверхностью дефекта кожи или слизистой оболочки.

Тонкий лоскут обычно не фиксируют швами, он удерживается на раневой поверхности прослойкой фибрина. Пересаженный лоскут укрывают слоем стерильной марли, осторожно нажимают на него рукой, чтобы удалить кровь, которая накопилась под лоскутом, а потом фиксируют повязку клеолом или лейкопластырем. Снимают повязку на 8-й - 10-й день. Место откуда был взятый лоскут закрывают слоями марли пропитанной стерильным вазелиновым масло. Повязку накладывают на 14 - 16 дней. К этому сроку осуществляется эпителизация. Преимущества тонкого лоскута заключаются в его высокой жизнеспособности.

Недостатком является то, что трансплантат отличается белесоватым цветом и менее эластичен чем окружающая его кожа.

Техника получения лоскута кожи по Краузе. Лоскут формируют во всю толщу кожи за исключением подкожно-жировой клетчатки. Чтобы не травмировать лоскут пинцетами, его края, по мере отслаивания прошивают волосом (или другим материалом) и берут на держалки, которые применяют в дальнейшем как основные швы для фиксации трансплантата на месте. После фиксации лоскута на месте держалками, накладывают швы, чтобы обеспечить полное прилегание краев. С целью лучшего прилегания лоскут осторожно придавливают к раневой поверхности. Некоторые авторы рекомендуют применять повязку с дозированным давлением в 25 - 30 мм рт. ст. С этой же целью можно пользоваться резиновой губкой 2 - 3 см толщиной которую обёртывают марлей и накладывают на трансплантат, закрепляя затем бинтом или клеоловой повязкой. Без применения давления в трансплантате развиваются застойные явления и возможны негативные последствия.

В первые 3 - 4 дня после пересадки лоскут приобретает иногда синюшный оттенок. В случае приживания, на 7-е – 8-е сутки лоскут приобретает розовый цвет. Швы снимают на 10-й - 12-й день. Пересадка толстого лоскута дает наилучший результат в косметическом отношении. Такой лоскут менее жизнеспособен в сравнении с тонким лоскутом, но более стоек к повреждениям и более эластичен.

Так называемые расщепленные лоскуты (по Педжету) толщиной 1/3 и ¾ толщины кожи получают с помощью дерматома, который позволяет формировать достаточно большие лоскуты кожи с одинаковой на всем протяжении толщиной, что практически невозможно при ручном способе. Техника пересадки такого лоскута не отличается от пересадки лоскута по Краузе.

Свободная пересадка кожи в полость рта. При этом применяют лоскут по Тиршу или Педжету, который фиксируют в полости рта на вкладышах из оттискной массы (чаще из стенса). Вкладыш получают путем оттиска во время операции. Пересаживаемый лоскут фиксируют на вкладыше швами таким образом, чтобы раневая поверхность лоскута была обращена наружу, после чего вкладыш вводят в операционную рану. Вместо вкладыша из оттискного материала можно применять валик из йодоформной марли (по Євдокимову). Вкладыш фиксируют в роте с помощью протеза или назубной шины. Лоскут приживает на 5-й - 6-й день, но вкладыш удаляют на 8-й – 10-й день. Чувствительность трансплантат приобретает лишь через 5 - 6 месяцев, вначале он плохо переносит травму и температурные колебания. Кожный лоскут, пересаженный в полость рта, сохраняет все присущие коже особенности, поэтому, если в нем сохранились волосяные луковицы, рост волос будет продолжаться и во рту.

Свободная пересадка слизистой оболочки осуществляется в пародонтальной хирургии с целью закрытия рецессий десен, а также при восстановлении утраченных век и губ. Лоскуты обычно формируются в преддверии полости рта или на твердом небе.

Свободная пересадка жировой ткани применяется при хирургическом лечении анкилозов (в качестве прокладки после остеотомии) или при осуществлении контурной пластики лица (например, при гемиатрофии). Чаще используют подкожный жир передне-боковой поверхности бедра или живота. Жир всегда нужно брать вместе с фасцией, иначе он легко распадается на отдельные дольки. Место для трансплантата готовят в виде тоннеля с таким расчетом, чтобы швы на коже не были расположены над пересаженным жиром, иначе он может выступить между швами и инфицироваться.

Фасцию, как пластичный материал применяют при подтягивании парализованных мимических мышц. С этой целью используют кусочки широкой фасции бедра.