2.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Етика і деонтологія	Встановити психологічний контакт з хворим
2. Нормальна анатомія	Знати анатомічну будову СНЩС
3. Нормальна фізіологія	Знати функціональні можливості СНЩС в нормі
4. Патоморфологія	Описувати морфофункціональні зміни у СНЩС при різних видах його патології
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб	Застосовувати методи обстеження хворого при різних видах патології СНЩС
6. Рентгенологія	Уміти описати рентгенологічні знімки СНЩС
7. Клінічна фармакологія	Знати дію, показання до застосування, протипоказання, дозування, схеми призначення медикаментозних препаратів вживаних при лікуванні патології СНЩС

3. Організація змісту учбового матеріалу.

Особливості будови СНЩС.

Структурні елементи СНЩС:

• голівка нижньої щелепи

• нижньощелепна ямка скроневої кістки

• суглобовий горбок скроневої кістки

• позасуглобовий конус

• внутрішньосуглобовою диск

• капсула суглоба

• зовні- і внутрішньосуглобові зв'язки

• синовіальна рідина

Відмітні анатомічні характеристики СНЩС:

а) суглобові поверхні кісток покриті волокнистим хрящем, а не гіаліновим;

б) нижня щелепа має зуби, форма і розташування яких впливають на характер руху суглобів;

в) лівий і правий суглоби функціонують як єдине ціле; порушення рухів в одному з них відбиваються на характері рухів в іншому;

г) повна залежність внутрішньосуглобових взаємовідносин від характеру оклюзії і стану жувальних м'язів;

д) суглобова капсула прикріпляється усередині нижньощелепної ямки, а не за суглобовою ямкою, як в інших суглобах;

ж) наявність внутрішньосуглобового диска.

Відмітні функціональні характеристики СНЩС:

• Комбінація поступальної і обертальної ходи.

Будь-який рух в суглобі розпочинається з ковзання суглобової голівки по задньому скату суглобового горбка, потім приєднується обертальний рух навколо горизонтальної осі голівки.

Ця функціональна особливість обумовлена наявністю суглобового диска, який ділить порожнину суглоба на дві камери. У верхній камері відбувається поступальна хода (голівка зміщується вниз по задньому скату суглобового горбка). У нижній камері одночасно відбуваються обертальні рухи навколо горизонтальної осі.

Таким чином, два відділи суглоба, ізольовані один від одного диском, єдині при виконанні функції.

• Синхронність рухів в двох суглобах, пов'язаних між собою непарною нижньощелепною кісткою.

Цю особливість необхідно враховувати при діагностові захворювань ВНЧС. Наприклад, при звичному вивиху одного суглоба завжди порушується функція іншого. При формуванні вторинного деформуючого остеоартрозу в одному суглобі хворий суглоб несе додаткові функціональні навантаження за рахунок здорового. В той же час в здоровому суглобі розвивається обмеження рухливості за рахунок зниження функції хворого суглоба.

Діагноста захворювань СНЩС досі залишається однією з актуальних проблем сучасної стоматології. Це пов'язано з тим, що окремі питання етіології, патогенезу, диференціальної діагностики і лікування дисфункції СНЩС залишаються до кінця не вивченими і частенько носять суперечливий характер. Крім того, різноманітність клінічних проявів дисфункції СНЩС визначається полиэтиологичностью патологічних змін, що розвиваються в нім, внаслідок чого форма клінічних проявів не відповідає характеру морфологічних змін в суглобі, а доступні методи діагностики не завжди дозволяють виявити патологію і оцінити міру функціональних порушень. Для кожного захворювання існує «золотий стандарт діагностики», тобто найбільш точний діагностичний метод, за допомогою якого можна встановити наявність або відсутність цього захворювання. Як правило, застосування еталонного методу діагностики обмежується його високою вартістю і має бути фінансово виправдано для пацієнта. Але для будь-якого діагностичного методу існує декілька альтернатив різної міри точності.

Рентгенографія і комп'ютерна томографія використовуються для дослідження стану кісткових тканин суглоба, для вивчення стану м'яких тканин застосовується магнітний резонанс. Доступна і досить ефективна ультразвукова діагностика СНЩС, що дозволяє виявити патологію практично усіх елементів суглоба при відкриванні і закриванні рота. Методика дослідження не вимагає підготовки, легка у виконанні, нешкідлива. Проте, устаткування для УЗИ також, як і для МРТ вимагає чималих матеріальних витрат і також завжди віддалений від робочого місця стоматолога.

Нині у зв'язку з розвитком новітніх технологій на стоматологічному ринку з'явилося устаткування, яке дає можливість диференціювати пацієнтів з патологією СНЩС ще на первинному стоматологічному прийомі. За даними виробника (фірма Bioresearch, США), апарат для комп'ютерної электровибрографии СНЩС «BioJVA» дозволяє: виявити шуми, що виникають у СНЩС, оцінити стан елементів СНЩС, траєкторію руху нижньої щелепи, ступінь тяжкості захворювання.

Артроскопия СНЩС. Тонкий артроскоп, за розміром приблизно рівний голці для ін'єкцій, вводиться у СНЩС і проводить огляд хрящової тканини, кістки, зв'язок і синовіальну мембрану. Артроскопия збільшує масштаб структур суглобового простору подібно до мікроскопа і показує запалені ділянки синовіальної мембрани, спайки суглобового диска з навколишніми структурами, а також "перфорацію диска", при якій відбувається злиття верхнього і нижнього суглобового простору.

Сьогодні єдиної класифікації захворювань СНЩС не існує. Найбільш прийнятних декілька.

Класифікація В. І.Бургонської і Ю.И.Бернадського (1970).

Виділяє:

· артрити (гострі і хронічні)

· артроз (склерозуючі і деформуючі),

· артритоартрози.

Класифікація В. А.Хватовой (1982).

Виділяє:

· артрити (гострі і хронічні)

· артроз (склерозуючі і деформуючі, в хронічній стадії і у стадії загострення),

· м'язово-суглобові дисфункції

· анкілози

· пухлини.

Ускладнення: стоматоневрологические симптоми, вивихи і підвивихи нижньої щелепи, суглобового диска.

Класифікація П. Г. Сисолятіна, В. М. Безрукова, А.А. Ільїна (1997).

Виділяє:

АРТИКУЛЯРНЫЕ: (має місце ураження суглобових тканин)

1. Запальні (артрити).

2. Незапальні.

2.1. Внутрішні порушення.

2.2. Остеоартрози:

· не пов'язані з внутрішніми порушеннями СНЩС (первинні або генералізовані)

· пов'язані з внутрішніми порушеннями СНЩС (вторинні)

2.3. Анкілози.

2.4. Природжені аномалії

2.5. Пухлини

НЕАРТИКУЛЯРНІ (пов'язані з ураженням жувальних м'язів).

1. Бруксизм.

2. Больовий синдром дисфункція СНЩС.

3. Контрактура жувальних м'язів.

Класифікація кафедри щелепно-лицьової хірургії БГМУ

(м. Мінськ).

I. АРТИКУЛЯРНІ: (має місце ураження суглобових тканин)

1.Самостійні захворювання.

· Внутрішні порушення.

· Дегенеративно-деструктивні процеси (артроз).

· Захворювання запального характеру (артрити).

· Травматичні ушкодження (гострий травматичний артрит).

· Рідкісні форми захворювань СНЩС (хондроматоз, пухлини і пухлиноподібні утворення).

2. У поєднанні з ураженням інших суглобів :

· при ревматичному артриті

· при ревматоїдному артриті

· при хворобі Бехтерева

· при псоріатичному артриті

· при хворобі Шегрена

· при мікрокристалічних артритах

· при артропатіях.

II. Неартикулярные

· Хвороби м'язів (бруксизм, контрактури, синдром больової дисфункції).

· Хвороби зв'язок і інших навколосуглобових тканин.

Згідно МКБ - 10 захворювань суглоба віднесені до двох класів.

Клас XII щелепно-лицьові аномалії (включаючи аномалії прикусу), розділ 6 «Хвороб СНЩС».

1. Синдром больової дисфункції СНЩС.

2. Клацаюча щелепа.

3. Вивих і підвивих СНЩС.

4. Біль у СНЩС, не класифікована в інших рубриках.

5. Тугорухомість СНЩС, не класифікована в інших рубриках.

6. Остеофіти СНЩС.

7. Інші хвороби СНЩС.

8. Хвороба СНЩС не уточнена.

Клас XIII. Хвороби кістково-м'язової системи і сполучної тканини :

Артропатії:

1. Інфекційні артропатії: піогенний артрит, реактивні артропатії, хвороба Рейтера.

2. Запальні поліартропатії: серопозитивний ревматоїдний артрит, синдром Фелті, інші ревматоїдні артрити, юнацький артрит.

3. Травматичні артропатії.

4. Артроз:

1. Поліартроз.

2. Остеоартроз.

3. Первинний артроз.

Таким чином, нині чітко розрізняють дві самостійні групи захворювань СНЩС:

1) захворювання, при яких спостерігається ураження суглобових тканин (XIII клас);

2) захворювання, обумовлені патологією жувальних м'язів (XII клас) і будовою зубощелепної системи.

Вивих нижньої щелепи. Розрізняють передній і задній вивих голівки нижньої щелепи. Вивих може бути одностороннім і двостороннім.

Передній вивих голівки нижньої щелепи може статися в результаті удару, надмірного відкривання рота при відкушуванні від великого шматка, позіханні, видаленні зубів, коли лікар пропонує хворому широко відкрити рот і не фіксує долонею щелепу, і т. п.

Клінічна картина при передньому вивиху голівки нижньої щелепи характерна. Мова хворого невиразна, він скаржиться на різкі болі в пошкодженому суглобі, рот відкритий і не закривається, підборіддя зміщене убік, протилежну до ушкодження, особа асиметрична, щоки сплощили. При пальпації в області зовнішнього слухового проходу визначається западання, що утворюється в результаті зміщення вперед голівки нижньої щелепи, яка легко промацується під вилицюватою дугою.

Лікування свіжих вивихів роблять під місцевою анестезією, при застарілих вивихах застосовують загальне знеболення. Вправлення свіжого вивиху зазвичай відбувається легко. При звичному вивиху показано оперативне лікування хворого.

Артрити СНЩС. Гострі артрити. Гострий артрит СНЩС травматичної етіології виникає в результаті сильної механічної дії: удару, забиття, надмірного відкривання рота і т. п.

Гострий артрит інфекційного походження розвивається зазвичай на тлі гострого тонзиліту, переохолодження, грипу і т. п. Ревматичні і ревматоїдні артрити є результатом гематогенного інфікування або поширення інфекції по продовженню при отиті, мастоїдиті, остеомієліті гілки щелепи, гнійному паротиті і т. п.

Лікування гострого артриту будь-якої етіології розпочинають із забезпечення спокою суглобу. Цього досягають за допомогою пращевидной пов'язки, що індивідуально виготовляється, і міжзубний такою, що роз'єднує прикус пластинки або прокладення, яке накладають на стороні ураження строком на 2-3 дні.

Лікування при травматичному артриті проводять з метою зняти болі, досягти розсмоктування крові, що вилилася в суглоб, в можливо ранні терміни і добитися повного відновлення функції нижньої щелепи.

Лікування ревматичних і ревматоїдних артритів проводять консервативними засобами і обов'язково спільно з ревматологом. У комплекс терапії, що призначається, входять протизапальні нестероїдні, антибактеріальні, стероїдні препарати. Дуже стримано слід відноситися до рекомендацій застосовувати внутрішньосуглобове впровадження лікарських препаратів, не можна одномоментно вводити в суглоб більше 1 мл розчину будь-якої речовини, оскільки це призводить до розтягування суглобової сумки.

При гнійних артритах показано невідкладне оперативне лікування хворого: розтин і дренування вогнища запалення, які роблять в стаціонарі.

На етапі доліковування хворим призначають фізіотерапевтичне лікування: сухе тепло, УВЧ-терапію, електрофорез, діатермію, компреси.

Хронічні артрити. Хронічний артрит характеризується, передусім, ниючими болями в суглобі, тугорухомісттю, хрускотом, скутістю вранці і після більш менш тривалого стану спокою. На рентгенограмі визначається звуження суглобової щілини — результат реактивних, а пізніше і деструктивних змін покривного хряща голівки нижньої щелепи і суглобової ямки.

Лікування хворих з ревматичним і ревматоїдним артритом здійснюють ревматологи. Під час переходу травматичних артритів в хронічну стадію призначають ультразвукову терапію, парафіно- і озокерітотерапію, масаж жувальних м'язів, електрофорез бджолиної отрути, медичної жовчі, препаратів йоду. Добрий результат дає міогімнастика.

Інфекційно-специфічні артрити. Інфекційно-специфічні артрити зустрічаються порівняно рідко. Розрізняють гонорейний, туберкульозний, актиномікотичний, сифілітичний артрити та ін.

Лікування хворих з інфекційно-специфічними артритами спрямоване на ліквідацію основного захворювання і здійснюється відповідними фахівцями.

Артроз. У основі етіології захворювання лежать процеси дистрофічного характеру, що розвиваються на тлі тривалого, в'яло перебігаючого запалення або хронічної мікротравми, серед яких значне місце займають часткова адентія, особливо при односторонніх кінцевих дефектах, зубощелепної деформації і неправильні взаємовідносини артикуляцій, що створюються при протезуванні зубів. В результаті одночасно протікаючих процесів запалення і дегенерації, що супроводжуються деструкцією і проліферацією хрящової і кісткової тканини, розвиваються явища остеосклерозу і остеопорозу анатомічних структур СНЩС, що призводить до їх деформації і порушення конгруентності. Залежно від форми цих станів розрізняють склерозуючий і деформуючий артроз.

Діагноз встановлюють на підставі оцінки результатів клінічних, рентгенографічних і лабораторних досліджень.

Лікування хворих комплексне: медикаментозне, фізіотерапевтичне, ортопедичне і, за наявності показань, оперативне.

Контрактура нижньої щелепи. Різке обмеження рухливості у височно-нижньощелепному суглобі внаслідок патологічних змін м'яких тканин, що оточують його і функціонально пов'язаних з ним. Контрактура нижньої щелепи виникає на грунті змін в шкірі, в тій, що оточує суглоб підшкірній клітковині, в жувальних м'язах, у фасції (привушно-скроневою), в нервових волокнах травматичного або запального походження.

Лікування контрактур нижньої щелепи має бути патогенетичним. Якщо контрактура нижньої щелепи центрального походження, хворого направляють в неврологічне відділення лікарні для усунення основного етіологічного чинника (спастичний тризм, істерія).

У разі її запального походження спочатку усувають джерело запалення (видаляють причинний зуб, розтинають флегмону або абсцес), а потім проводять антибиіотико-, фізіо- і механотерапію.

Контрактури нижньої щелепи, викликані кістковими або кістково-фіброзними великими спайками, зрощеннями вінцевого відростка, переднього краю гілки або щоки, усувають шляхом видалення, розтину цих спайок, а обумовлені наявністю вузьких рубцевих стяжіння в ретромолярній ділянці - методом пластики зустрічними трикутними клаптями.

Після операції необхідно здійснити низку заходів, застережливих рецидив контрактури і зміцнюючих функціональний ефект операції. До них відноситься активна і пасивна механотерапія.

Для механотерапії можна використати стандартні апарати і індивідуальні пристосування, які виготовляють в зуботехнічної лабораторії. Про це детальніше говориться нижче.

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінення променями Букки, ионогальванізація, діатермія), сприяючі профілактиці утворення грубих післяопераційних рубців, а також ін'єкції лідази при тенденції до рубцевого стяжіння щелеп.

Анкілози СНЩС. Стійке зведення щелеп, що розвивається в результаті утворення внутрішньосуглобових фіброзних або кісткових спайок між голівкою нижньої щелепи і поверхнями, що зчленовуються. Залежно від цього розрізняють фіброзний і кістковий анкілоз. Він буває одностороннім і двостороннім.

Утворення анкілозу СНЩС в дитячому віці супроводжується руйнуванням паросткових зон нижньої щелепи, що знаходяться в області виросткового відростка, і призводить до розвитку мікрогенії. В результаті підборіддя щелепи при односторонньому анкілозі виявляється зміщеним від середньої лінії у бік ураження, а при двосторонньому — назад. Крім того, відбувається укорочення гілки щелепи і вдавлення нижньощелепного краю в зоні прикріплення жувального м'яза, що є результатом її підвищеного тонусу в умовах постійно зімкнутих щелеп.

Внутрішньосуглобові фіброзні спайки, що утворюються, можуть виконати усе зчленування. У такому разі утворюється повний анкілоз, і рухи в суглобі опиняються неможливими. Якщо ж фіброзні спайки виконують частину зчленування, наприклад, в передньому або задньому відділі суглоба, то виникає частковий фіброзний анкілоз, і хворий може трохи відкрити рот. Поступово фіброзний анкілоз переходить в кістковий. Будь-які рухи в суглобі повністю припиняються. При утворенні кісткового анкілозу до процесу можуть залучатися позасуглобові анатомічні утворення, і навіть сусідні кістки.

На рентгенограмах при утворенні повного фіброзного анкілозу визначаються кісткові структури суглоба, але суглобова щілина відсутня. При частковому фіброзному анкілозі вона не визначається тільки на ділянці утворення фіброзних тяжів, в передньому або задньому відділі суглоба. При утворенні кісткового анкілозу не вдається визначити не лише суглобової щілини, але і контурів кісткових структур суглоба. Для уточнення топічного діагнозу застосовують томографію.

Лікування часткового фіброзного анкілозу в ранніх стадіях його розвитку може бути консервативним. При утворенні повних фіброзних і кісткових анкілозів показано оперативне лікування в умовах стаціонару. Методи оперативного лікування різні. Залежно від віку хворого, виду анкілозу і характеру патологічного процесу може бути утворений неправдивий суглоб, проведена операція артропластики або остеопластика.

Дисфункції СНЩС називають по-різному: міофациальний синдром, хронічний підвивих нижньої щелепи, артрит, артроз СНЩС. Іноді її називають синдромом Костена.

Дисфункція зустрічається в усіх вікових групах, а взагалі людей, що страждають цією патологією, за різними підрахунками - до 70 відсотків. Серед причин її виникнення - порушення прикусу, різке перенапруженні жувальних м'язів при пережовуванні твердої і грубої їжі, неправильне лікування зубів (пломбування зуба, протезування), бруксизм, підвищена стираемость зубів, спортивні навантаження, які призводять до перенапруження окремих груп м'язів.

Часто причиною розвитку дисфункції СНЩС стає стрес, а також неправильне стоматологічне лікування, точніше, помилки стоматологів-ортопедів, ортодонтов, терапевтів, хірургів. Причинами цієї хвороби можуть стати також травма суглобів, стираемость зубів при бруксизмі, надмірні навантаження при заняттях спортом.

Лікування дисфункцій комплексне, спільно з лікарями інших спеціальностей.