2. Базовый уровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	Владеть знаниями анатомического строения челюстно – лицевой области и навыками определения выбора оптимальной донорской зоны для формирования филатовского стебля.
Патоморфология	Владеть знаниями послойного строения кожи и ее изменений при различных патологических состояниях.
Общая хирурггия (с оперативной хирургией и топографической анатомией)	Определить характер дефекта или деформации челюстно – лицевой области, осмотреть и обследовать пациента, установить диагноз, предложить метод реконструктивной операции, обосновать метод применения филатовского стебля. Уметь провести планирование и выкраивание филатовского стебля для пластических операций.

3. Организация содержания учебного материала.

Показания к операции:

-генерализованные некротизированные раневые поверхности, которые образовались в результате ранений, ожогов, отморожений, после удаления новообразований, на месте глубоких рубцовых массивов, опухолей;

-большие сквозные дефекты мягких тканей;

-тотальные или субтотальные дефекты головы, носа, языка, ушных раковин;

-комбинированные дефекты губ и тканей полости рта;

-дефекты подбородка.

Определение оптимального донорского участка для забора стебля.

При выборе места для образования стебля хирург должен, в первую очередь, руководствоваться планом следующих оперативных вмешательств.

Стебель выкраивают там, откуда перенос его к дефекту более легко осущствить, и с таким расчетом, чтобы количество этапов переноса было минимальным. Кроме того, стебель заготавливают в таком месте, чтобы больной не чувствовал от этого больших неудобств. В тех случаях, когда ширина кожной ленты, из которой образуется стебель, значительная, ее стоит моделировать там, где подкожная клетчатка выражена хорошо, то есть кожа легко собирается в складку. Несоблюдение этого правила ведет к тому, что после выкраивания ленты на материнской почве не удается сопоставить края раны. В этих случаях приходится прибегать к свободной пересадке кожи.

Наиболее удобным местом для образования стебля является шея вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Такой стебель удобен тем, что он одномоментно может быть поднят к области дефекта на голове. Стебли на шее имеют тонкую кожу и потому наиболее пригодны для пластики ушной раковины, крыла носа и др. Ширина кожной ленты здесь может быть до 6 – 8 см, длина – до 14 – 16 см. Необходимо помнить, что на шее лиц мужского пола могут расти волосы. В этом случае кожа шеи не может быть использована для формирования стебля с целью пластики кончика или крыла носа.

Кожа кисти и предплечья тоже может быть пригодной для образования стебля. Здесь кожа тонкая и малоподвижная, потому ширина ленты для стебля допустима не больше 4 см. Стебель, который выкроен на кисти или предплечье, применяют, почти исключительно при дефектах носовой перегородки; кожную ленту для стебля выкраивают, обычно, вдоль лучевой кости, или на тыльной поверхности кисти в области «анатомической табакерки». Удобство стебля, образованного в этой области, заключается в том, что его легко поднести к дефекту.

Передняя поверхность локтевого сгиба, где кожа более подвижна, чем на предплечье, может также служить местом образования филатовского стебля. Однако, максимальная ширина кожной ленты здесь не более 4 – 6 см. В противном случае стянуть края раны не удается. Стебель, образованный на этом месте, удобен тем, что его с рукой можно легко поднести к дефекту кончика носа, щеки, нижнего века. Недостатком этого места являются трудности сопоставления краев раны и возможность образования рубцовой контрактуры локтевого сустава в случае нагноения раны. У женщин расположение рубцов в данной области нежелательно, также, с косметических соображений.

Не рекомендуется выкраивать ленту для стебля на бедре, где даже при небольшой ее ширине никогда не удается сопоставить края раны на материнской почве. Не следует, также, готовить стебель по направлению ребер при переходе их на заднюю поверхность грудной клетки, потому что, в этом месте стебель значительно напряжен, и создаются благоприятные условия для развития в нем застойных явлений. Выбирая место для создания филатовского стебля, хирург, в первую очередь, должен учитывать размеры восстанавливаемого органа, чтобы выкроить кожную ленту надлежащей длины и ширины.

Техника выполнения операции.

На месте формирования стебля на коже намечают две параллельные линии соответственно длине каждой ленты, которая должна быть выкроенная ( поперечными линиями намечают начало ножек стебля) (рис.2.1).

Расстояние между линиями составляет ширину ленты. По намеченным линиям проводят разрезы кожи до ее клетчатки. Потом ножом, прижатым впритык к краю кожи, разрезают жировой слой наискось вовнутрь, чтобы уменьшить избыток жира, который препятствует сшиванию краев кожной ленты. После этого отслаивают кожную ленту. После отслаивания ленты и гемостаза на ней на оба ее края накладывают несколько провизорных швов.

В то время, как ассистент поднимает свернутую ленту на держалках, хирург широко отслаивает края кожи на материнской почве, чтобы облегчить их сближение, и тщательным образом перевязывает сосуды, которые кровоточат. Двумя – тремя швами сближают края материнской почвы с целью уменьшить его раневую поверхность и временно закрывают ее стерильным материалом, чтобы быстро приступить к окончательному сшиванию краев ленты. Ассистент держит ее на держалках, а хирург накладывает швы.

По наблюдениям большинства хирургов, под ножками филатовского стебля в местах перехода стебля в материнскую почву часто возникает намокание двух касающихся кожных поверхностей, что нередко ведет к прорезыванию или несостоятельности швов. Особенно часто намокание наблюдается тогда, когда на материнской почве не удается свободно стянуть края раны и приходится сшивать их со значительным натяжением или, даже, закрывать обнаженную поверхность с помощью свободной пересадки кожи. Кроме того, в возникновении намокания значительную роль играет совпадение линии швов на стебле со швами на материнской почве. Для предотвращения этих осложнений предложены дополнительные методы и модификации при формировании филатовского стебля.

А.А.Лимберг предложил выкраивать треугольные лоскуты около обоих концов с двух сторон стебля и при сшивании их переставлять (рис.2.2). При этом способе линии швов под ножками стебля принимают П-образную форму.

Е.М.Жак, во избежание совпадения линии швов стебля и материнской почвы, предложила пересекать выкроенную ленту с концов на половину ее ширины и складывать пополам (рис.2.3). При этом способе под стеблем будет только одна линия швов на материнской почве.

М.П.Шефтель предложил способ, при котором линия швов при переходе стебля на материнскую почву отсутствует (рис.2.4). Для этого на концах одной стороны ленты он добавляет по треугольному лоскуту, которые выкраивают на ее продолжении. Ленту вместе с выкроенными треугольными лоскутами перегибают так, что ее раневая поверхность соприкасается с поверхностью другой стороны ленты, а треугольные лоскуты обнаженной поверхностью ложатся на треугольный дефект материнской почвы.

Виды стебелей.

Острый стебель.

Острый стебель можно переносить не сразу к дефекту, а, например, к кисти для последующего перемещения его к дефекту. Чаще всего применяют острый стебель в практике ортопедов. Таким стеблем очень удобно пользоваться для восстановления пальцев руки, так как кисть легко поднести к стенке живота, где можно выкроить короткий стебель.

Прерывистый стебель.

Гиллис, опасаясь, что длинный стебель будет недостаточно хорошо питаться, предложил выкраивать кожную ленту не сразу на всю длину, а оставлять посередине мостик. Таким образом стебель приобретает прерывистую форму (рис.2.5).

Через несколько дней мостик отрезают двумя параллельными разрезами и сшивают, образовав длинный стебель. Его можно использовать при больших рубцах шеи и подбородка, когда ширина стебля даже в 10 – 12 см может оказаться недостаточно

Многослойные стебли.

Обычный стебель В.П.Филатова имеет две ножки. В некоторых случаях встречается необходимость даже в многослойных стеблях. Так, при полном одновременном повреждении носа и грушевидного отверстия такой стебель имеет свои преимущества.

Дочерние стебли.

Это небольших размеров стебли, которые выкраивают на большом стебле. Так поступают в тех случаях, когда после восстановления, например, щек филатовским стеблем, остается еще часть стебля и необходимо образовать перегородку носа или завиток уха и т.д..

Биологические данные о жизнеспособности стебля.

Каким бы способом не был изготовлен филатовский стебель, независимо от его вида и локализации, он имеет одно существенное преимущество перед всеми другими лоскутами на ножке – хорошую жизнеспособность. В первую очередь, он получает питание из двух ножек. По данным авторов, через 4 – 5 дней в нем образуется достаточно мощная сеть мелких сосудов, которые расположены, главным образом, между собственной кожей и подкожной клетчаткой. Еще через 1 – 2 дня можно наблюдать образование анастомозов между сосудами обеих ножек стебля. Доказано, что стебли выкроенные в любом направлении, одинаково жизнеспособны, но, невзирая, что уже до конца первой недели в стебле развивается достаточно могучая сосудистая сеть, полная готовность стебля к миграции наступает немного позже (достаточное кровообращение в стебле налаживается лишь через 16 – 20 дней). Установлено, что возобновление чувствительности в стебле идет от периферии к центру со стороны материнской почвы. Только через 4 – 6 недель начинают появляться признаки чувствительности в стебле, а через год или больше, в зависимости от его длины, чувствительность в нем полностью восстанавливается. Первой возобновляется болевая чувствительность, затем появляется тактильная чувствительность и, наконец, температурная.

Правила ухода за стеблем.

На операционном столе по окончании операции необходимо принять меры, чтобы та кровь, которая вышла через линию шва материнской почвы, не вызывала мацерацию стебля. Для предотвращения соприкосновения стебля с материнской почвой желательно на всем протяжении подложить под него салфетки. С обеих сторон стебля кладут два больших пышных ватных валика с целью его утеплить. Валики должны быть значительно выше стебля, чтобы не сдавить его во время бинтования, которое не должно быть тугим; сам стебель также покрывают пышным слоем ваты. Вместо бинта можно ограничиться закрытием ватных валиков и стебля куском марли, фиксированной вокруг стебля каким-либо клейким веществом.

Невзирая на хорошее самочувствие, больной не должен вставать с постели раньше, чем через 2 дня, так как, необходимо обеспечить стеблю полный покой. Больного необходимо предупредить о том, чтобы он не придавил стебель во время сна и, чтобы не трогал его.

Раньше для согревания стебля сразу же после операции в течение 48 часов рекомендовали применять лампу – солюкс. В современных условиях, в связи с внедрением в хирургическую практику метода гипотермии, некоторые хирурги с целью улучшения послеоперационного периода применяют его, покрывая стебель льдом.

Осложнения в послеоперационном периоде.

Из осложнений, которые можно ожидать после операции формирования стебля, в первую очередь, необходимо указать на воспалительные явления, как со стороны стебля, так и со стороны материнской почвы. В случае появления начальных признаков воспаления показано снятие 1 – 2 швов и разведение краев стебля или раны на материнской почве. Этим мероприятием процесс, почти всегда, может быть ликвидирован.

К операционным осложнениям относят, также, расстройства кровообращения в стебле, которые выражаются в том, что в центре стебля, чаще по линии шва, появляется цианоз кожи, отслаивание эпидермиса и, даже, начальные признаки омертвения. Зависит это от нарушения техники формирования стебля (несоблюдение соотношения длины ленты к ее ширине – не больше 3:1), недостаточного гемостаза, неправильного отслаивания ленты, лишнего количества подкожно – жирового слоя и др..

Учитывая сказанное, первую перевязку нужно делать не позже чем через 24 часа после операции. При перевязке тщательным образом осматривают линию швов, особенно в центре, прощупують весь стебель. Он должен быть везде одинаковой упругости; выявление где либо уплотнения свидетельствует о кровоизлиянии. В таком случае необходимо быстро снять 1-2 шва, или сделать острым скальпелем насечки на стебле. Этим, почти всегда, удается ликвидировать симптомы осложнения и восстановить нормальное кровообращение в стебле.

Одним из профилактических мероприятий против кровоизлияния в стебле является отказ от применения адреналина при местной анестезии, так как с окончанием его сосудосуживающего действия может наступить расширение сосудов со последующим кровотечением. Если, невзирая на принятые меры, развивается омертвение стебля, необходимо добиться, чтобы оно протекало в виде сухого некроза. Этого достигают нанесением на стебель насечек, обработкой крепким раствором марганца и т.д..

При нормальном послеоперационном течении швы на стебле можно снять на 6-7 день. На материнской почве швы стоит снимать не раньше, чем через 12-14 дней, так как кожу здесь всегда ушивают со значительным натяжением.

Тренировка стебля.

Самым простым способом тренировки стебля является наложение резинового жгута (катетера) на ножку (рис.2.6) и передавливание любым зажимом. Передавливание ножки стоит начинать с 5 минут по 2-3 раза в день, увеличивая время сжимания ножки ежедневно на 5-10 минут. Если при передавливании ножки до 1 часа стебель остается теплым и не изменяет цвет (не появляется цианоз), то его можно считать готовым к переносу.

Начинать тренировку ножки стебля можно с 4-6 дня после его формирования, не ожидая снятия швов, для чего линию швов накрывают марлей, поверх которой накладывают жгут. Чем раньше начинают тренировку стебля, тем значительнее сокращается срок его переноса, так как такое раннее пережатие одной ножки приучает стебель получать питание через одну ножку.

Тренировку стебля можно поручать самому больному, если его этому научить, иначе это должна делать медицинская сестра.

Существует и другой способ проверки готовности стебля к переносу, так называемый, биологический способ, который предложил Блэр. Этот способ заключается в том, что около края ножки, которую должны переносить, очерчивают скальпелем небольшую площадку (4х6 см) через всю толщу кожи. Площадку со стеблем полностью отделяют от материнской почвы и опять пришивают на свое прежнее место. Если через 1-2 дня никаких признаков нарушения кровообращения в площадке не выявится, то такой стебель можно переносить. При явлениях застоя в площадке необходимо на ней сделать насечки. Если, не взирая насечки, развиваются явления некроза, то через несколько дней омертвевшую часть площадки отрезают, а стебель можно переносить, если его длина достаточна.

В.П.Филатов предложил приблизить стебель к дефекту, если он изготовлен вдали от последнего, путем шагания. Этот способ основан на том, что дальнюю ножку отрезают и пришивают сразу же за ближней (рис.2.7). После приживания перемещенной ножки отрезают вторую и переносят еще ближе к дефекту. Такой «гусеничний шаг» продолжают, пока одна из ножек не будет подшита к краям дефекта.

Б.В.Парин в 1927 году предложил для сокращения количества этапов миграции стебля способ переноса его через руку. При этом способе ножку, которая подлежит переносу, отрезают и пришивают к кисти или предплечью той или другой руки в зависимости от места изготовления стебля. Для этого на руке выкраивают лоскут кожи в форме полумесяца, отворачивают его и ко всей обнаженной поверхности пришивают ножку стебля (рис.2.8). После приживления стебля к руке другую ножку отрезают и с рукой подносят к дефекту.

Ф.М.Хитров при переносе стебля на руку для улучшения питания ножки стебля на его отсеченном конце снимал кожу, оставляя обнаженной жировую клетчатку. Этот жир он подсовывал под отвернутый лоскут кожи на руке (рис.2.9).

Н.М.Михельсон предложил при планировании переноса стебля пользоваться, так называемой, «чемоданной ручкой». «Чемоданная ручка» представляет собой толстую дренажную трубку длиной 20-22 см (можно использовать трубки разных размеров). На концах трубку разрезают на протяжении 3-4 см, распластывают и к полученным площадкам на концах трубки пришивают плотный картон; по длине трубки чернилами наносят линию швов. В таком виде трубка напоминает «чемоданную ручку» и имеет большое сходство со стеблем В.П.Филатова (рис.2.10).