2.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Топографічна анатомія.	Визначити топографо-анатомічну ділянку розташування дефекту.
2. Гістологія.	Знати гістологічну побудову шкіри та слизової оболонки порожнини рота.
3. Пропедевтика хірургічної стоматології.	Вміти провести курацію хворого з дефектом шкіри обличчя.
4. Загальна хірургія.	Вміти здійснити інфільтраційну анестезію шкіри, підготовку операційного поля.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

Вільна пересадка тканин

Вільна пересадка шкіри. Для заміщення дефектів шкіри та слизової оболонки широко застосовують вільну пересадку шкірних клаптів. Цей спосіб був описаний ще на початку XIX століття, але відомості він набув значно пізніше, після того, як Реверден (1869) запропонував свій спосіб пересадки шкіри на раньову поверхню у вигляді маленьких шматочків епідерміса разом з шаром власне шкіри.

Спосіб Ревердена полягає в тому, що гострими ножицями зрізають поверхневий шар шкіри у вигляді шматочків до 5 мм в діаметрі, які потім накладають на гранулюючу поверхню. Протягом 3 – 5 діб вони зростаються з грануляціями, утворюючи острівки, які потім розростаються з країв та зливаються між собою. Однак, після епітелізації рани утворюється некрасива, схожа на мозаїку поверхня, що є протипоказанням для застосування цього способу на обличчі.

За методом Яновича-Чайнського та Девіса шматочки шкіри в діаметрі 3 – 5 мм зрізують до підшкірно-жирового прошарку та накладають їх з невеличкими проміжками на поверхні, що гранулює – пересадка «малих клаптів всієї товщи шкіри».

Спосіб Тирша відрізняється тим, що шкіру беруть не окремими шматочками, а цілим клаптем відповідно до розмірів дефекту. Шкірний клапоть тонкий, включає в себе епідерміс та поверхневий шар власне шкіри. Товщина клаптя складає 0,2 – 0,25 мм.

Спосіб Краузе застосовує більш товстий клапоть у всю товщу шкіри до підшкірного шару але не включає його.

Спосіб Педжета застосовує так званий «розщеплений клапоть», товщина якого складає 1/3, 2/3 або 3/4 товщини шкіри.

Взагалі, чим товще клапоть, тим гірше він сприймається раневою поверхнею і відповідно, тим більше риск його відторження. З іншого боку, тонкий клапоть відрізняється кольором від оточуючої шкіри і має тенденцію до зморщування, тоді як товстий клапоть дає найкращі результати щодо зовнішнього вигляду пацієнта. Вимогам щелепно-лицевої хірургії більш відповідає клапоть товщина якого 2/3 або 3/4 товщини шкіри. Такий клапоть не має недоліків тонкого клаптя і в той же час більш життєздатний ніж клапоть у всю товщу шкіри.

Місце звідки беруть трансплантат для вільної пересадки не повинно мати волосяного покрову, за винятком того випадку, коли необхідно відновлювати ділянки де ріст волосся бажаний (брови, підборіддя у чоловіків та ін.). Трансплантати невеликого розміру беруть в завушній, надключичній та підключичній ділянках. Трансплантати більших розмірів беруть з внутрішньої поверхні плеча. Для закриття великої площі (8 – 10 см в діаметрі) трансплантат беруть з живота або бокової поверхні грудної клітини, в рідких випадках зі стегна, бо шкіра тут більш груба і менш підходить для пересадки на обличчя.

Техніка одержання тонкого клаптя. Місце з якого беруть клапоть обробляють 2% розчином йоду і спиртом. Для знеболення застосовують інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну. За допомогою шматочка відмитої та простерилізованої рентгенівської плівки виготовляють шаблон, що повторює форму та розміри рани на яку здійснюватиметься пересадка, після чого шаблон накладають на підготовлену донорську ділянку та відмічають межі майбутнього клаптя. Асистент розтягує шкіру донорської ділянки поставленими на ребро долонями, щоб надати операційному полю рівномірно плоску поверхню. Зріз одержують за допомогою спеціального інструмента – дерматома, а якщо його немає – гострим скальпелем або бритвою. Необхідно намагатись одержати клапоть потрібного розміру цілком, одномоментно. Товщина клаптя повинна бути рівномірною на всьому протязі. Ознакою вірного одержання клаптя є поява крові на місці де він був знятий у вигляді окремих крапельок.

При накладанні клаптя на призначене місце стежать за тим, щоб ранева поверхня клаптя безпосередньо контактувала з раневою поверхнею дефекта шкіри або слизової оболонки.

Тонкий клапоть звичайно не фіксують швами, він тримається на раневій поверхні прошарком фібрина. Пересаджений клапоть вкривають шаром стерильної марлі, обережно натискають на нього рукою, щоб видалити кров, що скопичилась під клаптем, а потім фіксують пов’язку креолом або лейкопластиром. Знімають пов’язку на 8-й – 10-й день. Місце звідки був взятий клапоть закривають шарами марлі просякнутої стерильною вазеліновою маслом олією. Пов’язку накладають на 14 – 16 днів. До цього терміну здійснюється епітелізація. Переваги тонкого клаптя полягають в його високій життєздатності.

Недоліком є те, що трансплантат відрізняється білісуватим кольором і менш еластичний ніж оточуюча його шкіра.

Техніка одержання клаптя шкіри за Краузе. Клапоть формують у всю товщу шкіри за винятком підшкірно-жирового прошарку. Щоб не травмувати клапоть пінцетами його краї, по мірі відшарування прошивають волосом (або іншим матеріалом) та беруть на держалки, які застосовують надалі як основні шви для фіксації трансплантата на місці. Після фіксації клаптя на місці держалками, накладають шви, щоб забезпечити повне прилягання країв. З метою кращого прилягання клапоть обережно придавлюють до раневої поверхні. Деякі автори рекомендують застосовувати пов’язку з дозованим тиском в 25 – 30 мм рт. ст. З цією ж метою можна користуватись гумовою губкою 2 – 3 см завтовшки яку обгортують у марлю і накладають на трансплантат, закріплюючи потім бинтом або клеоловою пов’язкою. Без застосування тиску в трансплантаті розвиваються застійні явища і можливі негативні наслідки.

В перші 3 – 4 доби після пересадки клапоть набуває іноді синюшного відтінку. Вразі приживання, на 7 – 8 добу клапоть приймає рожевий колір. Шви знімають на 10-й – 12-й день. Пересадка товстого клаптя дає найкращий результат у косметичному відношенні. Такий клапоть менш життєздатний у порівнянні з тонким клаптем, але більш стійкий до пошкоджень і більш еластичний.

Так звані розщеплені клапті (за Педжетом) товщиною 1/3 та ¾ товщини шкіри одержують за допомогою дерматома, який дозволяє формувати досить великі клапті шкіри з однаковою на всьому протязі товщиною, що практично неможливо при ручному способі. Техніка пересадки такого клаптя не відрізняється від пересадки клаптя за Краузе.

Вільна пересадка шкіри в порожнину рота. При цьому застосовують клапоть за Тіршем або Педжетом, який фіксують в порожнині рота на вкладишах з відбиткової маси (частіше зі стенсу). Вкладиш одержують шляхом відбитка під час операції. Клапоть, що пересаджують фіксують на вкладиші швами таким чином, щоб ранева поверхня клаптя була назовні, після чого вкладиш вводять в операційну рану. Замість вкладиша з відбиткових матеріалів можна застосовувати валик з йодоформної марлі (за Євдокімовим). Вкладиш фіксують в роті за допомогою протеза або назубної шини. Клапоть приростає на 5-й – 6-й день, але вкладиш видаляють на 8 – 10 день. Чутливості трансплантат набуває лише через 5 – 6 місяців, спочатку він погано сприймає травму та температурні коливання. Шкіряний клапоть пересаджений в порожнину рота зберігає всі притаманні шкірі особливості, тому, якщо в ньому збереглися волосяні цибулини, ріст волосся продовжуватиметься і в роті.

Вільна пересадка слизової оболонки здійснюється в пародонтальній хірургії з метою закриття рецесій ясен, а також при відновленні втрачених повік та губ. Клапті звичайно формуються в присінку порожнини рота або на твердому піднебінні.

Вільна пересадка жирової тканини застосовується в при хірургічному лікуванні анкілоза (в якості прокладки після остеотомії) або при здійсненні контурної пластики обличчя (наприклад, при геміатрофії). Частіше використовують підшкірний жир передньобокової поверхні стегна або живота. Жир завжди потрібно брати разом з фасцією, інакше він легко розпадається на окремі дольки. Місце для трансплантата заготовляють у вигляді тунелю з таким розрахунком, щоб шви на шкірі не були розташовані над пересадженим жиром, інакше він може просякнути між швами та інфікуватись.

Фасцію, як пластичний матеріал застосовують при підтягуванні паралізованих мімічних м’язів. З цією метою використовують шматочки широкої фасції стегна.